品管圈活動(dòng)縮短嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時(shí)間*

郭淦平 姜碧 王向東 王興和 陳瑞瓊 陳彭亮 郭潔斐 吳遠(yuǎn)軍

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的27.1%[1，2]。輸血的及時(shí)性在產(chǎn)科急性大量失血患者的搶救中具有重要意義，但臨床用血環(huán)節(jié)復(fù)雜，產(chǎn)科急性大量失血患者的輸血往往是不及時(shí)的。品管圈活動(dòng)（Quality Control Circle，QCC），是指由工作性質(zhì)相同、工作崗位相近的人員主動(dòng)組成一個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照一定的活動(dòng)程序，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)工具及方法，集思廣益、群策群力解決工作現(xiàn)場(chǎng)和管理活動(dòng)的問(wèn)題與課題[3]。我們將QCC運(yùn)用于術(shù)中緊急用血環(huán)節(jié)的質(zhì)量改進(jìn)，以期縮短嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血的等候時(shí)間，取得了良好效果。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選取開(kāi)展品管圈活動(dòng)前（2018年1月～2019年3月）與開(kāi)展品管圈活動(dòng)期間（2019年4月～2019年10月）術(shù)中申請(qǐng)緊急用血的產(chǎn)婦（產(chǎn)后出血量≥1 000 mL）各30例，比較開(kāi)展品管圈活動(dòng)前與開(kāi)展品管圈活動(dòng)期間患者術(shù)中獲得血液等候時(shí)間的差異。

2 方法

2.1 成立品管圈活動(dòng)小組：在質(zhì)管科的指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、輸血科、產(chǎn)科和手術(shù)室各2人，聯(lián)合組建品管圈活動(dòng)小組。

2.2 主題選定：利用頭腦風(fēng)暴法選出多個(gè)待解決的問(wèn)題，然后對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，對(duì)每個(gè)問(wèn)題從上級(jí)重視度、本期達(dá)成性、重要性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，最高分5分，中間分為3分，最低分為1分。選出總分最高的問(wèn)題確定為本次品管圈活動(dòng)的主題是：縮短嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時(shí)間。術(shù)中緊急用血等候時(shí)間指術(shù)中麻醉醫(yī)師開(kāi)具輸血醫(yī)囑至開(kāi)始輸注血液的時(shí)間。

2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)：主題選定后，對(duì)品管圈的活動(dòng)步驟按照5W1H：What（標(biāo)題）、When（日期）、Who（負(fù)責(zé)人是誰(shuí)）、Where（地點(diǎn)在哪）、Why（項(xiàng)目步驟）、How（用到的方法）繪制活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，方便查閱和評(píng)估活動(dòng)工作進(jìn)度。

2.4 現(xiàn)狀調(diào)查：圈員對(duì)品管圈活動(dòng)前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程進(jìn)行分析，繪制品管圈活動(dòng)前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖，見(jiàn)圖1。根據(jù)品管圈活動(dòng)前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖，列出各環(huán)節(jié)的時(shí)間點(diǎn)，制作查檢表。隨機(jī)收集2018年1月～2019年3月產(chǎn)后出血量≥1 000 mL產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血患者30例，統(tǒng)計(jì)術(shù)中緊急用血平均等候時(shí)間和流程中每個(gè)環(huán)節(jié)平均耗時(shí)。計(jì)算每個(gè)環(huán)節(jié)的超時(shí)時(shí)間，即每個(gè)環(huán)節(jié)平均耗時(shí)與標(biāo)準(zhǔn)完成時(shí)間的差（標(biāo)準(zhǔn)完成時(shí)間是指按我院《臨床用血質(zhì)量管理體系文件》規(guī)定的緊急用血流程執(zhí)行所需要的時(shí)間），畫(huà)出品管圈活動(dòng)前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血超時(shí)情況柏拉圖，見(jiàn)圖2。依據(jù)二八法則，“從取血人員到達(dá)輸血科至血液取回手術(shù)室”時(shí)間超時(shí)和“從手術(shù)室接到取血通知至取血人員到達(dá)輸血科”時(shí)間超時(shí)兩項(xiàng)占總超時(shí)時(shí)間的78.6%，故將此兩項(xiàng)作為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1 品管圈活動(dòng)前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖

圖2 緊急用血超時(shí)情況柏拉圖

2.5 目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式“目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力”，計(jì)算的目標(biāo)值為53-53×78.6%×87.6%=17 min，而文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)品管圈優(yōu)化流程后緊急用血等候時(shí)間為40 min[4]。結(jié)合本院情況，經(jīng)全體圈員討論，設(shè)定嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時(shí)間目標(biāo)值為35 min。

2.6 解析：對(duì)現(xiàn)狀調(diào)查中通過(guò)二八原則確定的兩項(xiàng)改善重點(diǎn)進(jìn)行解析。第一步：分析原因，將所有可能引起“從取血人員到達(dá)輸血科至血液取回手術(shù)室”時(shí)間超時(shí)和“從手術(shù)室接到取血通知至取血人員到達(dá)輸血科”時(shí)間超時(shí)的原因列出來(lái)，并繪制魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖3和圖4。第二步：找出主要原因，對(duì)魚(yú)骨圖中所有的末端原因，由圈員針對(duì)每個(gè)原因與改善重點(diǎn)間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)分，1分為低相關(guān)，3分為中相關(guān)，5分為高相關(guān)，評(píng)分完成后收集各圈員的總分，依照二八法則，得分在滿分的80%以上者選為主要原因。第三步：找出真因，對(duì)找出的主要原因采用“三現(xiàn)”（現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)）原則收集數(shù)據(jù)，將收集的數(shù)據(jù)匯總并繪制柏拉圖，采用二八法則找出真因?！皬娜⊙藛T到達(dá)輸血科至血液取回手術(shù)室”時(shí)間超時(shí)的真因有：①電腦出庫(kù)操作時(shí)間長(zhǎng)；②需要核對(duì)的血液成分和簽名多，耗時(shí)長(zhǎng)；③醫(yī)用電梯被占用。“從手術(shù)室接到取血通知至取血人員到達(dá)輸血科”時(shí)間超時(shí)的真因有：①取血人員再次確認(rèn)能否取血；②取血憑條未打??；③醫(yī)用電梯被占用。

2.7 對(duì)策的擬定：針對(duì)每個(gè)真因，全體圈員采取頭腦風(fēng)暴擬定2或2個(gè)以上的對(duì)策。然后對(duì)這些對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)每個(gè)對(duì)策從可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，最高分5分，中間分為3分，最低分為1分。收集各圈員的總分，依照二八法則，得分在滿分的80%以上者選為擬實(shí)施的對(duì)策。最終整合出4項(xiàng)擬實(shí)施的對(duì)策：優(yōu)化產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程、制定緊急用血時(shí)護(hù)士取血簽名流程、合理利用醫(yī)用電梯、簡(jiǎn)化手術(shù)室取血前的操作。

圖3 “從取血人員到達(dá)輸血科至血液取回手術(shù)室”時(shí)間超時(shí)原因魚(yú)骨圖

圖4 “從手術(shù)室接到取血通知至取血人員到達(dá)輸血科”時(shí)間超時(shí)原因魚(yú)骨圖

2.8 對(duì)策的實(shí)施：對(duì)策一：優(yōu)化產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程。圈員運(yùn)用“箭線圖”對(duì)改善前的流程進(jìn)行梳理，對(duì)原流程進(jìn)行優(yōu)化。改善前輸血科在交叉配血試驗(yàn)結(jié)果為相合后通知手術(shù)室取血，優(yōu)化后手術(shù)室取血不再需要等輸血科通知，按規(guī)定的時(shí)間到輸血科取血，具體流程為：①有預(yù)配血（術(shù)前完成患者ABO和RhD血型鑒定、紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查及微柱凝膠抗球蛋白法交叉配血實(shí)驗(yàn)），手術(shù)室通知輸血科緊急用血后直接安排護(hù)士到輸血科取血。②沒(méi)有預(yù)配血（緊急用血采用鹽水+凝聚胺法交叉配血實(shí)驗(yàn)），手術(shù)室在通知輸血科緊急用血后20 min內(nèi)到達(dá)輸血科取血。品管圈活動(dòng)后產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖，見(jiàn)圖5。

對(duì)策二：制定緊急用血時(shí)護(hù)士取血簽名流程。緊急用血申請(qǐng)血液成分較多時(shí)，在核對(duì)血液和患者信息無(wú)誤后，僅在《交叉配血發(fā)血單》首袋和尾袋血液成分欄簽上取血時(shí)間和取血人姓名，其它的血液成分的簽名在搶救結(jié)束后完成。

對(duì)策三：合理利用醫(yī)用電梯。與后勤部門協(xié)商，緊急用血時(shí)優(yōu)先使用醫(yī)用電梯，保證取血護(hù)士路途順暢。具體做法是在離開(kāi)手術(shù)室前往輸血科取血前和在輸血科核對(duì)血液無(wú)誤準(zhǔn)備返回手術(shù)室前打電話給醫(yī)用電梯管理員，使電梯在相應(yīng)樓層等候。

對(duì)策四：簡(jiǎn)化手術(shù)室取血前的操作。常規(guī)取血憑條獲得要經(jīng)醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士過(guò)醫(yī)囑等操作，操作步驟多，用時(shí)較長(zhǎng)。為了縮短手術(shù)室取血前的操作，印刷紙質(zhì)版取血憑條，用于手術(shù)患者輸血時(shí)的取血。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 品管圈活動(dòng)后產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖

結(jié) 果

1 效果的確認(rèn)

1.1 有形成果：2018年1月～2019年3月，30例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時(shí)間為（53±11）min。通過(guò)品管圈活動(dòng)對(duì)術(shù)中緊急用血主要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，2019年4月～2019年10月，30例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時(shí)間為（33±8）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.5，P＜0.05），目標(biāo)達(dá)成率為111.1%，進(jìn)步率為40.0%。手術(shù)室對(duì)急診用血的滿意度從開(kāi)展品管圈活動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)前的70%提升到95%。

1.2 無(wú)形成果：通過(guò)品管圈活動(dòng)，圈員在溝通與協(xié)調(diào)能力、品管工具的應(yīng)用、發(fā)掘問(wèn)題的能力、團(tuán)隊(duì)精神、工作責(zé)任心和積極性等方面都有了不同程度的提高，其中品管工具的運(yùn)用提升幅度最大。見(jiàn)圖6。

2 標(biāo)準(zhǔn)化 經(jīng)效果確認(rèn)，將有效的對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制定了《術(shù)中緊急用血流程》、《緊急用血電話溝通管理程序》，修訂《手術(shù)室輸血制度》。

討 論

圖6 品管圈活動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)前后無(wú)形成果比較

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL；嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL[5，6]。產(chǎn)科出血的特點(diǎn)是出血速度快、難以預(yù)測(cè)出血時(shí)間和出血量、易出現(xiàn)凝血功能障礙，特別是中央型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦的術(shù)中出血常常很兇猛，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血≥1 000 mL的發(fā)生率為41.7%[7]。產(chǎn)科大出血既容易引起產(chǎn)婦失血性休克，也容易合并凝血功能障礙。據(jù)報(bào)道，在255例原發(fā)性產(chǎn)后出血患者中有57例（22.4%）發(fā)生了明顯的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）[8]。對(duì)于重癥產(chǎn)后大出血患者的搶救，盡早補(bǔ)液及輸注血液成分，有助于糾正凝血功能障礙，控制失血量，預(yù)防失血性休克及DIC，可改善臨床預(yù)后[6，9]。

品管圈作為質(zhì)量管理工具之一，近10年在醫(yī)療行業(yè)中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并于2013年舉行首屆全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽。品管圈是一種比較活潑的管理活動(dòng)形式，在活動(dòng)過(guò)程圈員可以盡情表達(dá)自己的想法，提出改進(jìn)意見(jiàn)并參與對(duì)策的實(shí)施，在活動(dòng)中既能培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力，也學(xué)會(huì)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，圈員的參與感、成就感、滿足感都能得到體現(xiàn)[10、11]。

臨床用血過(guò)程包括患者總體情況和出血量評(píng)估、血液申請(qǐng)、血液標(biāo)本采集和送檢、輸血相容性檢測(cè)、血液的發(fā)放、血液領(lǐng)取等環(huán)節(jié)，涉及多個(gè)科室，要縮短術(shù)中緊急用血的等候時(shí)間，使術(shù)中大量失血的孕產(chǎn)婦及時(shí)得到輸血治療，僅依靠輸血科難以實(shí)現(xiàn)。經(jīng)過(guò)充分調(diào)研，由醫(yī)務(wù)科、輸血科、產(chǎn)科、手術(shù)室聯(lián)合組建品管圈活動(dòng)小組，通過(guò)品管圈活動(dòng)改進(jìn)工作流程，明確規(guī)定手術(shù)室前往輸血科取血的時(shí)間，可免去每次輸血時(shí)手術(shù)室與輸血科之間關(guān)于取血時(shí)機(jī)的溝通所需的時(shí)間，輸血科人員能集中精力進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)、發(fā)血等操作，手術(shù)室能夠預(yù)測(cè)患者獲得血液的時(shí)間以便更專注于手術(shù)。同時(shí)制定了緊急用血的后勤保障制度、緊急用血時(shí)護(hù)士取血簽名流程、簡(jiǎn)化手術(shù)室取血前的操作等。可有效縮短產(chǎn)科術(shù)中緊急用血等候時(shí)間，改善嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的預(yù)后，提高手術(shù)室對(duì)急診用血的滿意度。

本項(xiàng)品管圈活動(dòng)雖然取得了比較滿意的效果，但在本項(xiàng)品管圈活動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)上，術(shù)中緊急用血等候時(shí)間仍然存在進(jìn)一步縮短的空間。完善的臨床用血管理信息管理系統(tǒng)可進(jìn)一步優(yōu)化臨床用血全過(guò)程的流程，提高信息錄入、核對(duì)、簽收、標(biāo)識(shí)等各個(gè)環(huán)節(jié)的效率，降低差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)[12]?；谕晟频呐R床用血管理信息管理系統(tǒng)的電子配血技術(shù)在歐洲和我國(guó)香港已廣泛應(yīng)用，在臨床實(shí)施中已被證實(shí)可以縮短血液出庫(kù)時(shí)間[13]。對(duì)符合兩次獨(dú)立一致的血型（ABO和RhD）結(jié)果，紅細(xì)胞不規(guī)則抗體陰性且從無(wú)陽(yáng)性記錄的患者可采用電子配血以免去血清學(xué)交叉配血所需的時(shí)間。但由于我國(guó)缺乏電子配血臨床應(yīng)用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和開(kāi)展電子配血的法律法規(guī)支持，制約了電子配血的應(yīng)用[13-16]。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用的輸血管理信息系統(tǒng)為獨(dú)立信息系統(tǒng)，未與LIS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PDA識(shí)別系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)建立連接，信息無(wú)法共享和傳遞，導(dǎo)致血液出庫(kù)所需時(shí)間較長(zhǎng)[17，18]。建立完善的輸血管理信息系統(tǒng)對(duì)縮短急性大出血患者緊急用血的等候時(shí)間，提高臨床用血管理的質(zhì)量和效率具有重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突