自體輸血在老年患者手術中的應用價值及風險分析*

汪曉曉 郭建榮

隨著外科學的快速發展以及老齡社會的到來，需要外科手術的老年患者日漸增多。由于老年患者可能存在術前貧血、術中失血，導致手術風險增高，輸血是確保老年患者圍手術期安全并加速術后康復的重要治療手段。自體輸血因其可避免異體輸血導致的并發癥，包括感染、輸血反應、過敏反應、頭痛和呼吸困難等[1]，并可大量節約血源而成為一種不可或缺的血液保護措施[2，3]。目前國內外都已廣泛開展了自體輸血在骨科、心臟手術、肝臟外科、泌尿外科和多臟器聯合損傷手術的臨床應用，但在特殊病例，如惡性腫瘤、細菌污染、貧血、高血壓及糖尿病等的應用方面仍存在顧慮和爭議。本文就目前有關自體輸血在老年患者手術應用的價值及風險相關做一綜述。

1 自體輸血的方式 自體輸血主要分為四種方式：（1）貯存式自體輸血（preoperative autologous blood donation，PABD）：是指將患者血液在術前一定時間預先儲存，以備在手術或緊急用血時使用。只要患者身體一般情況良好，血紅蛋白（Hb）＞110 g/L或紅細胞比容（Hct）＞0.33，行擇期手術，患者自愿合作，都可適用。按相應的血液儲存條件，術前3 d完成最后一次采血。每次采集不超過500 mL（或自身血容量的10%），兩次采集間隔≥3 d。可以在采集前后用鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞生成素）等治療患者。有細菌性感染的患者，冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用；（2）急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）：是在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血液在室溫下保存備用，同時輸入等滲晶體液或膠體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，以減少手術出血時血液有形成分的丟失，然后根據術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。患者身體一般情況良好，Hb≥100 g/L或Hct≥0.33，估計術中有大量失血，可以考慮行ANH。手術降低血液黏稠度，改善微循環灌流時，也可采用。血液稀釋程度，一般要求Hct不低于0.25。術中必須密切監測血壓、脈搏、血氧飽和度、Hct及尿量的變化，必要時應監測患者中心靜脈壓。低蛋白血癥，凝血機能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監護條件的患者不宜進行ANH；（3）回收式自體輸血（salvaged blood autotransfusion，SBA）：是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、過濾、洗滌等處理再輸回給患者。若血液流出血管外超過6 h，血液被細菌、糞便、羊水或毒液污染，或有癌細胞轉移，嚴重溶血的風險，則不能回收；（4）成分式自體輸血：是指采用科學方法分離患者血液的不同成分，依據患者病情的實際需要，分別輸入有關血液成分。

2 自體輸血在老年患者手術中的臨床應用

2.1 骨科手術：病情相對穩定的骨科擇期手術，特別是對于出血較多的脊柱、髖關節等手術[4]，均可常規采用PABD，且無年齡限制。ANH應用于老年患者骨科手術中[5],可減少異體輸血, 對凝血功能無明顯影響，對免疫功能的影響較小，且可以有效預防術后深靜脈血栓形成，對于老年患者相對安全。在老年患者腰椎手術中[6]，SBA聯合使用白細胞過濾（LDF）還可以改善腰椎手術老年患者的通氣，促進氣體交換和氧合作用，并抑制肺部炎癥和氧化應激反應。SCOTT等[7]通過比較脊柱融合手術患者應用SBA和回輸庫存血紅細胞（RBC）的研究發現，儲存的RBC中2,3-DPG的水平顯著減少，細胞膜變形能力降低，可能會損害輸血后氧氣向組織的輸送。因此，就2,3-DPG和P50而言，SBA中的RBC質量要高于儲存的RBC。近年來也有研究表明[8]，不同自體輸血方式聯合應用于老年患者骨科手術中的綜合血液保護措施，可能更有利于患者。

2.2 心臟手術：目前對于自體輸血在老年患者心臟手術應用的研究也較多，有研究表明PABD可減少心臟手術中的異體輸血[9]，且PABD對于穩定的冠狀動脈疾病、瓣膜病、先天性心臟病, 以及大動脈或下肢血管重建術等都能適用，老年患者也同樣適用。日本的一項臨床研究表明[10]，優化血液稀釋百分比后，使用ANH，可顯著減少老年心臟手術中體外循環期間紅細胞的輸注，因此，ANH應用于老年患者為一種相對簡單、有效且價廉的技術。BOYLE等[11]研究認為，在術中出血量較大的情況下, 與單純輸注異體血比較, 應用SBA技術會對患者的凝血功能造成影響，由于大量自體血的輸入，會稀釋血液中的凝血因子和血小板, 此外，進入機體的肝素含量也會隨著回輸血量的增加而增加[12], 加劇凝血系統的損害。但在老年患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）中[13]，當有600～1 000 mL的出血量時，SBA可顯著降低異體輸血量，未發現對凝血功能和恢復有直接不利影響，并在OPCABG中應用可以節省費用，不過應注意配合LDF的使用，在術中出血量過多時應密切監測患者的凝血功能，降低術后出血的風險。因此，在術中出血量適當的老年心臟手術中，應用SBA可以減少異體血的輸注，并且可以避免輸血的并發癥和相關感染的發生[14]，且并不影響切口的愈合，有利于老年患者的遠期預后，也緩解了血源緊張的壓力，在老年患者心臟手術中可以安全有效的使用。而且就細胞膜可變形性而言[15]，新鮮的自體血紅細胞可能比儲存的異體紅細胞具有更高的質量，這是微循環中血流的重要決定因素，因此決定了組織氧的輸送，而接受大量儲存血液的老年患者不良反應的發生率更高。

2.3 肝臟外科手術：PABD用于老年肝切除術，可減少術后高膽紅素血癥的發生率，但并未證實是否會降低肝切除術后死亡率或發病率的風險[16]。喻君等[17]研究發現，ANH用于老年肝癌切除手術，對患者的肝臟和凝血功能無明顯不良影響，并且可以有效的減少異體輸血，減少Hb絕對值的丟失，術后24 h的Hb量明顯增加，能維持圍手術期紅細胞水平良好，以確保有效的向組織和器官提供氧氣。此外，也有研究表明[18]，在老年選擇性右肝或重復肝切除術中SBA降低了異體輸血率，對總體和感染性并發癥發生率無明顯影響。

2.4 泌尿外科手術：在老年泌尿外科手術中，使用PABD在節約用血和用血安全方面都具有較大優勢，并且加速患者術后恢復, 縮短患者平均住院時間[19]。ANH在老年泌尿外科手術中應用也具有明顯優勢，尤其對于術中失血量超過1 000 mL的老年患者，ANH是一種有效的血液保護技術，不僅可以避免異體輸血，而且可以在手術過程中減少紅細胞的丟失。一項關于在老年泌尿外科中使用SBA的Meta分析表明[20]，與其他血液保護技術相比，SBA可降低異體輸血率和成本，同時可減少并發癥。

2.5 多臟器聯合損傷手術：在老年多臟器聯合損傷患者術中應用SBA能夠提高非特異性免疫功能[21]，利于形成抗感染有關的免疫效應分子，對機體的T淋巴細胞亞群與NK細胞的影響較小，并且在術后有較高的抗感染及傷口愈合能力。

3 自體輸血在特殊老年患者手術中應用存在的風險

3.1 腫瘤患者：老年患者是腫瘤的重要患者群體，而SBA在外科腫瘤患者中的使用一直存在爭議，一項回顧性研究表明[22]，術中自體血回收回輸在腫瘤患者中使用是安全、經濟、有效的，且并未增加腫瘤復發率，應當考慮在腫瘤患者中推薦應用，如聯合使用LDF或者血液放療更加確保了這種安全性。但是該研究仍存在一定缺陷，如對腫瘤患者術后隨訪時間較短，對于該類患者的遠期恢復尚不確定，尤其是老年患者多合并高血壓、糖尿病，其各個臟器功能逐漸退化，多存在免疫能力下降。因此，對于老年腫瘤患者是否適用于SBA輸血方式，仍需要進一步多中心、前瞻性的隨機對照試驗來確定。

3.2 感染和污染手術：對于有感染和污染的手術[23]，使用血液回收存在爭議，但不絕對禁止使用，并沒有確切證據表明血液回收在污染（包括重大創傷手術）使用時會增加敗血癥或其他特定并發癥的風險，使用LDF可能有益，但仍需根據污染情況決定是否回收。并且老年患者因其體質較差，在感染手術中應用SBA無異于二次感染，因此應慎重使用。

3.3 貧血患者：老年人口的貧血患病率較高[24]，由于老年患者骨髓造血能力下降，各種內科疾病患病率的增加，也會影響其自身的造血功能。對于患有嚴重貧血的老年患者，存在迷走神經緊張度增強、紅細胞受損的缺陷，使用自體輸血，潛在的風險是術前采血可能誘發自身疾病發作或加重，這也是為患者準備適量異體血的原因，建議嚴重貧血老年患者慎用或禁用。

3.4 高血壓腦溢血患者：隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，老年高血壓腦溢血患者手術日益增多。目前大骨瓣開顱術式在臨床廣泛應用，但其創面大、時間長，而且老年患者本身血管彈性差、凝血功能下降，因此，高血壓腦溢血手術術中出血量往往比較大。使用SBA可以有效地減少高血壓腦溢血患者手術的異體RBC輸注量，且并未增加術后不良反應的發生率。但單一的SBA措施無法完全避免患者異體輸血，需探索更有效的或者全面的血液保護措施[25]。

3.5 糖尿病患者：當今老年糖尿病患者手術日益增多，且糖尿病人高血糖引起的血紅蛋白和膜蛋白的緩慢且不可逆的糖基化會嚴重損害糖尿病患者的紅細胞變形性，使紅細胞滲透脆性升高[26]，因此自體輸血是否能安全應用于該類患者，值得進一步探討。周曉芳等[27]對合并糖尿病的老年患者骨科手術接受SBA后紅細胞相關指標的變化和紅細胞回收率進行的研究表明，血糖控制不佳的糖尿病老年患者骨科手術應用SBA的紅細胞回收率降低，但已回收的紅細胞可安全回輸給患者。此外嚴格控制糖化血紅蛋白HbA1c水平的患者，將有助于增加自體血回收率。

4 前景展望 在我國，需要外科手術的老年患者日漸增多，對血液的需求日益遞增。有研究表明[28]，老年患者圍手術期輸血率高于年輕患者，并且隨著年齡層每增加十歲，輸血率也會增加。自體輸血的應用可以在很大程度上減少異體血的輸注，緩解血液供求壓力。

自體輸血可以在一定程度上減輕患者的經濟負擔。盡管由于SBA術中吸引及回收過程會對自體血紅細胞產生一定影響，相對于異體血，應用自體輸血回輸量較少時直接成本較高，但如果考慮到由于使用異體血而引起的并發癥和長期住院費用，則可忽略成本增加的問題[29，30]。異體輸血對于有合并癥的老年患者遠期預后也具有不良影響，術后五年內，患者的死亡率增加，其中死亡原因包括感染、肺部并發癥、房顫及免疫因素等[31-33]。

自體輸血在骨科、心血管外科、肝臟外科、泌尿外科和多臟器聯合損傷手術的老年患者中都有良好的應用前景，但在一些腫瘤、細菌污染、貧血、高血壓及糖尿病的特殊老年患者的臨床應用中應權衡利弊，并根據老年患者自身的病理生理特點選擇適合的血液保護方式，降低老年患者輸血不良反應的發生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突