新生兒換血前后實驗室指標的變化趨勢*

劉倩 王笑歡 郭凱 牛子健 宋珊珊 郭婧 馬曙軒

因新生兒與母親ABO血型系統或Rh血型系統的不合引起的高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia，HB）是臨床上常見的一種疾病。嚴重的高膽紅素血癥甚至能導致新生兒膽紅素腦病，若治療不及時，會對新生兒的生命健康及其預后發育造成嚴重影響[1]。新生兒換血療法是降低膽紅素最迅速且最有效的方法，有效減少膽紅素腦病的發生風險，但換血療法對新生兒的內環境造成的影響逐漸受到臨床學者的重視[2]。本次研究回顧性分析40例新生兒高膽紅素血癥實施換血療法的效果，旨在探討患兒在換血前后膽紅素、血常規、凝血功能等變化的影響，從而為安全換血提供依據和幫助。

資料與方法

1 研究對象 選取2016年1月～2018年12月我院新生兒病房收治的實施換血治療的40例溶血性高膽紅素血癥患兒作為研究對象。男24例，女16例，ABO溶血14例，Rh溶血26例；年齡為50.59±6.769（19～96）h；體重3.196±0.097（2.66～3.7）kg。

2 儀器與試劑 SYSMEX XS-500i全自動血液分析儀及配套試劑均購自山東執信；AU680全自動生化分析儀及配套試劑均購自美國貝克曼庫爾特有限公司；ACL TOP 700凝血分析儀及試劑均購自沃芬公司。

3 血小板、血糖及電解質異常判斷標準[3]①血小板減少癥：血小板計數＜100×109/L；②低、高鈉（mmol/L）：血清鈉＜130，或＞150；③低、高鉀（mmol/L）：血清鉀＜3.5，或＞5.5；④低、高氯（mmol/L）：血清氯＜98，或＜108；⑤低、高鈣（mmol/L）：血清鈣＜1.75，或＞2.75

4 換血方案 采用外周動靜脈同步換血療法，動態監測患兒呼吸、心率及面色，經皮氧飽和度。每輸入100 mL監測血壓。40例患兒中，2例采用懸浮少白紅細胞（150 mL/U），其余38例均采用洗滌紅細胞(140 mL/U)，患兒換血量150～180 mL/kg，約為患兒血容量的2倍，共計19 260 mL，平均每位患兒為481.5 mL。

5 統計學處理 本研究所有統計分析均采用SPSS18.0版本軟件完成，以α=0.05為檢驗水準。計量資料以均數±標準差（）表示，采用配對t檢驗進行比較。計數資料以頻數和百分比表示，采用配對McNemar's檢驗（配對卡方檢驗）。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 血清膽紅素變化情況 換血治療后，患兒總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素水平較換血治療前均有降低，差異具有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 換血前后血清膽紅素指標比較（n=40， ）

間接膽紅素（μmol/L）換血前 390.4±17.9818.41±1.038370.4±18.16換血后 271.6±12.93 8.08±0.97 255.5±13.47 t值 5.364 7.242 5.06 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時間 總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）

2 血常規變化情況 換血后白細胞、血小板和網織紅細胞較換血前降低，紅細胞和血紅蛋白較換血前升高，差異均具有統計學意義（P＜0.001），見表2。

3 部分生化指標及pH值變化 換血后，鉀離子和鈣離子均有降低，差異具有統計學意義（P＜0.001），鈉離子和氯離子無明顯變化（P＞0.05），換血后血糖值較換血前升高，差異具有統計學意義（P＜0.001），換血后pH值較換血前降低，差異具有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表2 換血前后血常規比較（n=40， ）

表2 換血前后血常規比較（n=40， ）

網織紅細胞（%）換血前 18.36±1.44 3.1±0.13 232.3±15.42 114.8±4.66 10.27±1.96換血后 9.02±0.72 4.58±0.11 68.97±3.76 137.3±3.18 2.25±0.24 t值 5.76 8.69 10.05 3.97 3.87 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時間 白細胞（×109/L）紅細胞（×1012/L）血小板（×109/L）血紅蛋白（g/L）

表3 換血前后血糖、電解質及pH值變化情況（n=40， ）

表3 換血前后血糖、電解質及pH值變化情況（n=40， ）

時間 鉀（mmol/L） 鈉（mmol/L） 氯（mmol/L） 鈣（mmol/L） 糖（mmol/L） pH換血前 4.34±0.10 136.3±0.53 104.7±0.47 2.18±0.04 3.92±0.19 7.42±0.01換血后 3.59±0.09 132±3.33 105.5±0.6 1.96±0.05 8.35±0.59 7.33±0.01 t值 5.68 1.34 0.97 3.49 7.61 5.10 P值 ＜0.001 0.182 4 0.334 6 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 凝血功能變化 換血后患兒凝血酶原時間（PT）以及部分凝血酶原時間（APTT）較換血前無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），纖維蛋白原（Fib）較換血前降低，差異具有統計學意義（P＜0.001），見表4。

5 血小板、電解質、血糖及pH值異常情況 換血后，患兒出現低血小板、低鉀血癥、高血糖、代謝性酸中毒異常情況的比率上升，差異具有統計學意義（P＜0.001），見表5。

表4 換血前后凝血功能變化情況（n=40， ）

表4 換血前后凝血功能變化情況（n=40， ）

時間 PT（s） APTT（s） Fib（g/L）換血前 15.16±1.00 58.06±9.01 2.19±0.14換血后 14.38±0.41 51.69±3.31 1.69±0.10 t值 0.78 0.69 3.06 P值 0.438 5 0.492 7 0.004 3

表5 換血前后血小板及部分生化指標異常情況（n=40）

討 論

高膽紅素血癥是血清膽紅素在新生兒體內聚集引起皮膚黏膜或其他器官黃染的新生兒期常見疾病之一[4]。新生兒HB大部分可自行恢復正常，或僅需光照療法即可恢復，但因母、子血型不合引起的同種免疫性溶血的影響，部分患兒血清總膽紅素水平可迅速升高至危險水平，即血清總膽紅素濃度＞342 μmol/L，上升速率＞8.5 μmol/（L·h），可能導致新生兒急性膽紅素腦病[5]。換血療法可換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，快速降低游離血清總膽紅素水平，有效預防膽紅素腦病的發生[6]。

根據換血標準，本研究所選患兒膽紅素含量均已達到換血指征[7]。本研究發現ABO系統及Rh系統溶血的新生兒經換血治療后，有效降低了體內膽紅素含量，與相關報道一致[8]。換血后發現，高膽紅素血癥的患兒紅細胞計數、血紅蛋白含量升高，網織紅細胞計數下降，換血治療有效改善了患兒的貧血癥狀。但換血后，患兒出現了低鉀、低鈣、高血糖等電解質紊亂以及血小板降低等不良反應，可能與抗凝劑枸櫞酸緩沖液與鈣結合導致鈣暫時性降低有關，一般臨床會根據監測結果，予患兒10%葡萄糖酸鈣和2 mL/kg等倍5%葡萄糖水稀釋后靜脈推注，進行糾正。血小板降低為稀釋性血小板降低；血糖升高可能是因為輸注了獻血者的餐后捐獻血液中所含葡萄糖所致。本研究還發現，換血后患兒的FIb降低，可能與血漿中含有較少FIB及患兒血液被稀釋有關，故當少數凝血功能欠佳危重新生兒換血時，可考慮加用冷沉淀或纖維蛋白原復合物。也有報道指出[9]，換血還易導致代謝性酸中毒，本研究發現換血后患兒的pH值明顯降低，可能與換血過程中應用枸櫞酸緩沖液有關，根據生化結果臨床一般會予患兒碳酸氫鈉緩慢靜滴，幫助糾正酸中毒。本研究中患兒術中及術后均采取嚴密的監測，并根據檢測結果及時對不良反應予以糾正，手術過程順利，術前和術后無出血和阻塞，平均一周左右平穩出院。本研究中，由于目前還無法繼續追蹤患兒的出院后情況，不能對患兒的長期預后進行調查，需要我們進行更進一步深入的研究。

綜上所述，新生兒重癥高膽紅素血癥的治療措施目前較多，主要治療方法為光照和換血療法[10]。盡管光療用于治療新生兒高膽紅素血癥已有半個多世紀，但光療的機制、膽紅素光異構體的生物學作用、光療的不良反應等尚未完全闡明[11]。對于危重癥、高膽紅素血癥的患兒，換血能快速置換出患兒體內的膽紅素，防止膽紅素腦病的發生，但換血療法存在嚴重不良反應，雖然相關并發癥大多數為短暫的、可逆的，但是對于一些高危及早產兒，卻可因為患兒自我調節能力差而造成不可逆損害，甚至導致死亡[12]。優化換血療法仍然是亟待解決的問題。同時也應積極尋找替代治療方法，如藥物治療等[13]。研究報道，將68例黃疸足月新生兒隨機分為對照組和觀察組,觀察組采用光療聯合益生菌治療，結果發現觀察組與僅予以光療的對照組相比，降低血清膽紅素水平更顯著[14]。有研究發現，布拉氏酵母菌散可通過降低腸道內pH值，減少腸道中結合膽紅素的分解、調節腸道蠕動、增加大便次數、起到促進膽紅素代謝,降低膽紅素水平的作用[15]。為了達到有效及不良反應少的治療目的，同時降低相關風險，兩種甚至多種治療方案聯合應用，可能是比較好的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突