血漿置換在ABO血型不相容的親屬活體腎移植中應用效果評價*

張媛媛 應美愛 潘健 劉洪濤 劉潛 戴帥 王慧茹 劉會蘭

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一，而腎源極度短缺是限制腎移植術開展的主要瓶頸，親屬活體腎移植的開展已成為了解決腎移植供體來源不足的重要措施。ROODNAT等研究表明[1]在活體腎移植患者的所有潛在供體中，約30%的供體因與受體存在ABO血型不合而可能被拒絕，因此，突破ABO血型不相容腎移植（ABO incompatible kidney transplantation，ABOi-KT）的阻礙將明顯增加腎移植數量，從而挽救更多終末期腎病患者。目前，盡管ABO血型不相容移植物免疫耐受的分子機制尚不清楚，但在國外由于脫敏治療方案的持續改進，使得跨血型障礙的親屬活體腎移植獲得了良好的臨床結果[2，3]，ABOi-KT已成為終末期腎臟疾病患者公認的治療選擇；為解決腎臟供體的嚴重短缺，國內也有越來越多的移植中心開展ABOi-KT治療[4-7]。近年來多項研究數據表明，ABOi-KT術后的患者生存和移植物存活率均與ABO血型相合活體腎移植（ABO compatible living kidney transplantation，ABOc-KT）相接近[8]。這得益于ABOi-KT術前脫敏技術的開展及成熟。脫敏治療方案的形成是基于短期內降低或去除已存在的血型抗體及抑制血型抗體的再產生，因此血漿置換和抗B細胞體液免疫治療是脫敏治療的重要組成部分。為了分析脫敏治療的關鍵環節血漿置換的效果，現對本院2017年7月～2019年1月的54例進行血漿置換的ABOi-KT病例進行回顧性分析。

資料與方法

1 供受體一般臨床資料 收集我院2017年7月～2019年1月54例ABOi-KT供、受體的臨床資料。供體中男5例，女49例，中位年齡50（49～71）歲；受體中男38例，女16例，中位年齡31（13～49）歲。54例受體原發病包括慢性腎小球腎炎49例，IgA腎病2例，紫癜性腎炎1例，原因不明2例。11例受體術前行腹膜透析，透析時間為24（7～84）月。40例受體術前行血液透析，透析時間為24（2～72）月。所有受體均為首次接受腎移植術，術前群體反應性抗體（panel reactive antibody，PRA）檢測均為陰性。在51例ABOi-KT中，43對供受體為母子關系，5對為父子關系，2對為姐弟關系，1對為兄妹關系。所有移植手術均通過醫院倫理委員會審批，并簽署《患者知情同意書》。

51例ABOi-KT中，A型供給O型者21例，B型供給O型者12例，AB型供給B型者9例，B型供給A型者5例，AB型供給A型者4例。見表1。

2 預處理方法

2.1 血漿置換 患者確定行ABOi-KT后，采用血漿置換對其進行預處理，常規安裝一次性血漿置換分離管路，生理鹽水預充，根據患者身高、體重和紅細胞比容在COM.TEC血細胞分離機（德國費森尤斯卡比）上設定血漿置換治療參數，一般設定置換血漿量為（40～50）mL/kg，根據患者血管情況進行肘正中靜脈穿刺或深靜脈置管后連接深靜脈管路，運行血漿置換程序，治療過程中進行心電、血壓監護。每次治療前后均檢測肝腎功能、電解質、血常規、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和活化部分凝血活酶時間（active partial thromboplastin time，APTT）等。靜脈注射地塞米松5 mg抗過敏。采用林格氏液或生理鹽水和AB型新鮮冰凍血漿和冰凍血漿作為置換液，以ACD-A為抗凝劑，全血與抗凝劑比值調定為1∶10～14。為預防血漿置換過程中發生低鈣血癥，置換前常規補充葡萄糖酸鈣1～2 g。血漿置換術中監測患者生命體征變化，及時處理出現的不良反應。

2.2 免疫抑制及其他治療ABOi-KT術前對移植受體進行常規脫敏治療。若受體初始血型抗體滴度（IgG和IgM）≥1∶32，則在術前14 d靜脈注射利妥昔單抗，術前6～10 d開始進行隔日1次血漿置換聯合小劑量丙種球蛋白輸注，初始的血漿置換中使用5%白蛋白進行置換，術前2次血漿置換則使用血漿2 000～3 000 mL進行置換，直至血型抗體滴度≤1∶8。術前7 d口服他克莫司（tacrolimus，FK506）及嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）；若受體初始血型抗體滴度（IgG和IgM）＜1∶32，術前14 d靜脈應用利妥昔單抗，并在術前7 d開始持續服用FK506及MMF，不行血漿置換，術前復查血型抗體滴度，若血型抗體滴度≤1∶8則進行腎移植手術。該研究中54例患者初始血型抗體滴度（IgG和IgM）均≥1∶32，均在術前行血漿置換術進行預處理。

3 血型抗體效價的監測方法 ABO血型IgM抗體效價應用鹽水介質凝集試驗，ABO血型IgG抗體效價應用抗人球蛋白試驗，不同的實驗方法之間，甚至相同的實驗方法在不同的實驗室測定同一份樣本的血型抗體滴度存在較大偏差[9]。因此移植過程血型抗體效價均在我科血型參比室使用同一方法測定血型抗體滴度。

4 觀察指標 記錄患者血漿置換前后血紅蛋白（Hb） 、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間 （PT）分別反映內源性和外源性凝血情況、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和抗體效價水平；記錄血漿置換過程中不良反應發生及處理情況；觀察血漿置換術后患者情況。

5 統計學處理 觀察指標中的血漿置換前后Hb、PT、APTT、Fib用表示，采用配對t檢驗; 血漿置換前后Cr用中位數M（P25-P75）表示，采用配對設計資料的Wilcoxon符號秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，使用統計學軟件《SPSS 26.0（IBM，USA）》進行統計處理分析。

結 果

1 54例供受者一般資料，見表1。

2 54例受者血漿置換治療參數 見表2。

3 血漿置換前后受者實驗室檢測指標變化情況，見表3。行血漿置換的患者術后Fib、Hb、TP、ALB、BUN和Cr等血液學指標與術前相比有所下降（P＜0. 05）；APTT與術前相比有所延長（P＜0.05），僅PT、Ca2+和CO2CP在血漿置換前后無改變（P＞0. 05） ，但無活動性出血現象發生。

4 血漿置換前后受者血型抗體IgG和IgM效價變化 見表4，圖1和圖2。一例受者在術后10天時出現IgM血型抗體的反彈，IgG抗體未反彈，肌酐升高，移植腎失功（見圖1）。其余受者術后未出現明顯血型抗體反彈。

表3 血漿置換前后受者實驗室檢測指標變化

表4 54例受者血型抗體效價變化 （中位數（最小值～最大值））

圖1 1例移植后血型抗體反彈腎移植受者血型抗體動態變化

圖2 兩例ABO抗體滴度未達靶標受者血漿置換前后血型抗體動態變化

5 血漿置換術中不良反應發生及處理情況見表4。本研究中54例受者共進行128次血漿置換術，共發生49次輕度過敏樣或低鈣不良反應，其不良反應發生率為38%。有一例患者在前兩次血漿置換過程中均出現皮膚瘙癢，面頸部出現風疹團，經過靜推地塞米松5 mg后患者癥狀緩解，順利完成血漿置換。在第三次血漿置換前預防性給藥肌注異丙嗪注射液12. 5 mg，在隨后兩次的血漿置換過程中便未出現血漿過敏的表現。隨后的受者在血漿置換前常規肌注異丙嗪可減輕血漿置換過程中出現的過敏反應。

表4 不良反應發生情況

6 臨床結果：ABO血型不相容腎移植短期生存結果如表5所示。本研究中成功進行移植的51例受者兩年患者生存率為94.1%，兩年移植物存活率為89.6%。移植一年后血清肌酐為93.6±20.3 μmol/L，移植兩年后血清肌酐為112.7±30.5 μmol/L，移植后受者發生感染率為27.4%，術后住院時間中位數為19天，最少12天，最長49天。

表5 ABO血型不相容腎移植臨床結果（n=51）

討 論

由于ABO血型抗原不僅表達在紅細胞表面，同時廣泛分布于腎血管內皮細胞和腎小管細胞，使得供受者ABO抗原系統是否相合對腎移植成功至關重要，如果不進行預處理脫敏治療，容易導致嚴重的抗體介導的超急性排斥反應（hyperacute rejection，HAR）。制定高效的個體化臨床脫敏方案，將會為ABOi腎移植發展鋪平道路，得到與ABO血型匹配腎移植相媲美的移植效果。ABO血型不相容腎移植技術的日臻成熟和發展，最重要的步驟就是盡可能清除受者體內已產生的抗-A、抗-B血型抗體，以避免發生HAR[10]。脫敏方案主要從 3 個方面入手：降低預存的ABO血型抗體滴度水平；降低ABO血型抗體反彈（抑制抗體的再產生）；調整好受者的凝血功能狀態。常用的辦法是血漿置換、免疫吸附、抗CD20抗體（利妥昔單抗）、脾切除等[11-13]。血漿置換是清除體內預存血型抗體的最有效方式之一，被各移植中心廣泛應用；免疫吸附技術的使用成本明顯升高，患者醫療費用會大幅上漲，但在去除血型抗體的效率方面與血漿置換差異不大[14]；脾切除術會對患者造成額外損害，現在國內一般較少采用，目前在臨床實踐中常規應用利妥昔單抗替代脾切除（功能性脾切除）。

本研究中，血漿置換降低ABO血型不相容腎移植受者血型抗體的總有效率為94%，與文獻報道的其他方案術前脫敏效率基本沒有差異。GENBERG等[15]應用免疫吸附方法進行術前脫敏治療，有效率達到93.2%。盡管文獻報道血漿置換清除血型抗體的同時會導致受者體內血小板和大量凝血因子喪失，受者出現不同程度凝血功能障礙，因本研究使用的置換液以新鮮冰凍血漿為主，血漿置換前后患者凝血功能雖然有所下降（APTT延長和Fib降低），但均未發生活動性出血等不良反應。TANABE[16]應用雙重濾過式血漿置換（double filtration plasmaphresis，DEPP）處理39例ABO血型不相容活體腎移植受者，脫敏效率達到97%。DFPP每次可處理的血漿可達普通PE血漿處理量的2倍左右，可清除更多大分子致病物質，另外所需外源血漿量較少，或不需要外源性血漿，從而減少血源性感染性疾病的傳播和過敏反應并節省血制品，但費用昂貴，在發展中國家應用較少[17]。

本研究中兩例受者初始血型抗體效價較高，在預處理過程中，早期降低抗體滴度的作用明顯，單次使用血漿置換即可達到抗體滴度降低1～2個量級的效果。但在抗體滴度接近1∶16后，經過五次血漿置換，抗體滴度則停止下降，導致兩例受者體內血型抗體不能達到目標滴度，最終放棄移植，繼續行腎臟替代治療。可能與該兩例患者體型較大，分布在組織液中的血型抗體較多和初始血型抗體效價較高有關，另外也有可能與患者血型抗體產生沒被有效抑制有關。針對初始血型抗體效價較高的受者，多次血漿置換是主要處理方式，但置換次數增加會導致并發癥出現幾率增加；先在DFPP處理的基礎上再行普通血漿置換術也是一種有效治療措施；與此同時，適當增強免疫抑制劑強度，可能可使高初始血型抗體滴度的受者體內血型抗體盡快降到目標滴度。因此，對一些特殊的患者，可根據患者的血型抗體滴度、身體狀況和經濟狀況做個性化處理。

在本研究期間出現一例術后急性排斥反應，患者在術后10天時ABO血型IgM抗體效價上升到512，緊急血漿置換和注射免疫球蛋白處理仍未挽救，移植腎失功。對于ABOi腎移植早期發生的急性排斥反應，現有的治療手段很難逆轉，這仍是困擾移植工作者的難題；抗體反彈的原因可能與免疫抑制治療不充分、感染誘發體內記憶B細胞或漿細胞的活化有關[18]。

本研究中54例ABO不相容腎移植受者共進行了128次血漿置換術，共發生49次不良反應，其不良反應發生率為38%。其中低鈣反應占21%，其次是輕度過敏反應，經過相應臨床處理后患者不良反應均緩解。可能是口服葡萄糖酸鈣患者的吸收及依從性問題，后期研究中在血漿置換過程中常規靜滴葡萄糖酸鈣，低鈣反應發生率大為下降。有三次血漿置換過程中患者出現了畏寒的表現，通過預先將置換液血漿在37℃溫浴后再回輸到患者體內可減少此不良反應的發生。鑒于血漿置換過程中可能發生的不良反應，血漿置換過程中經治醫師需監測患者可能發生的不良反應并及時予以處理，及時調整出入量平衡，必要時可中止血漿置換治療，以確保患者治療時的安全。

盡管對腎移植患者生存影響因素較多，如不同處理方案、不同中心經驗等，本研究ABOi患者的兩年生存率高達94.1%，與文獻報道無明顯差異。FLINT[19]、PRANAW[20]等文獻報道的兩年生存率為98%和93%。在本研究中移植腎的存活率為89.6%，而在FLINT和PRANAW的報道中，移植物的存活率分別為97%和87%。

本研究缺點是隨訪時間相對較短，樣本量較小并且未對腎臟病理進一步確認，未與ABO相容腎移植病例進行對照比較。另外本研究關注的是血漿置換后血型抗體滴度下降的效果，并與成功的ABOi腎移植關系，但血型抗體滴度變化受免疫抑制劑、感染等多種因素的影響，進一步擴大樣本量，延長隨訪時間將獲得ABOi腎移植患者長期生存數據。

綜上所述，血漿置換是降低ABO血型不相容活體腎移植受者體內血型抗體滴度的有效手段之一，對于高滴度的初始血型抗體患者，應制定個體化高效的預處理策略，在短時間內將其體內血型抗體降低到目標水平，從而為ABO血型不相容親屬活體腎移植提供良好的體內環境，并監測治療過程中不良反應發生情況，對于發生不良反應的患者予以及時處理以確保其在血漿置換時的安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突