上位腎分腎功能<10%重復腎患者保留或不保留上腎手術的預后比較-單中心回顧性隊列研究

殷曉鳴 許卓凡 楊 屹

重復腎是小兒泌尿系統常見畸形，常常出現反復發熱性泌尿系統感染、排尿異常等，該病嚴重影響患者生長發育及生活質量[1]。重復腎的上腎集合系統常因梗阻性輸尿管末端膨出或輸尿管開口異位，導致功能損傷，甚至喪失[2]。上位腎分腎功能≥10%目前多考慮保留上位腎單位，但上位腎分腎功能<10%的患者是否需要保留上腎單位目前仍存在爭議。有學者認為上位腎無功能的情況下需要行上位腎單位切除術，可避免遠期出現高血壓或腎盂腎炎[3]。但也有其他學者認為切除腎單位沒有必要，因為無功能的上位腎并不會引起并發癥的發生[4]。本文通過回顧性隊列研究方法比較分腎功能<10%的重復腎患者在不同術式下并發癥的發生情況，綜合分析這部分重復腎患者是否可以保留上腎單位。

材料與方法

一、研究對象

回顧性收集中國醫科大學附屬盛京醫院2008年1月至2017年6月112例上位腎分腎功能<10%的重復腎患者作為研究對象。病例納入標準：患側上腎單位分腎功能<10%的重復腎患者；術后隨訪6個月以上；年齡不超過14歲。最終選取符合本研究納入標準的49例重復腎患者作為研究對象，依據不同治療方案分為保留患側上腎單位組(n=22)和不保留患側上腎單位組(n=27)，見圖1。本研究獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準(編號：2016PS249K)。

二、資料收集及相關定義

收集患者人口學資料(性別、側別和手術年齡)、術前資料(術前主要臨床表現，術前是否存在輸尿管末端膨出，術前是否存在輸尿管開口異位，術前上位腎分腎功能，術前上腎輸尿管直徑)、手術方式和術后并發癥發生情況以及再手術等臨床資料。

保留上腎單位的手術包括：輸尿管膀胱再植術和輸尿管膨出電切或穿刺術；不保留上腎單位手術包括：上位腎及輸尿管切除術、上位腎及輸尿管切除術，下位腎輸尿管膀胱再植術和上位腎及輸尿管切除術，下位腎腎盂成形術。治愈標準定義為隨訪期間腎積水緩解，輸尿管末端膨出縮小，無膀胱輸尿管反流，無發熱性泌尿系統感染，無排尿障礙。

圖1 上位腎分腎功能<10%的重復腎患者納入及治療流程圖 注 VUR:vesicoureteral reflux，膀胱輸尿管反流

三、手術指征及手術方式選擇

手術指征：突破性發熱性泌尿系統感染，膀胱出口梗阻，上位腎重度積水(SFU分級為Ⅲ～Ⅳ級)且上位腎積水進行性加重(APD值增加,且>5 mm)。根據重復腎合并畸形不同，手術方式包括上位腎切除術、輸尿管末端膨出電切或穿刺術、輸尿管膀胱再植術和腎盂成形術，但是具體手術方式的選擇由患者家長及手術醫生共同決定。輸尿管膨出電切手術方法為沿尿道走行方向縱行切開膨出壁達到或超過膀胱鏡水平。輸尿管膨出穿刺方法：原位膨出為膨出壁單點穿刺；異位膨出為膨出尿道部分和膀胱部分分別單點穿刺。上位腎切除方法為腹腔鏡經腹腔上位腎切除術。輸尿管膀胱再植術包括上位腎輸尿管膀胱共鞘或非共鞘再植術。

四、術前檢查及術后隨訪

所有患者術前一個月內行泌尿系統超聲、排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)以及利尿腎動態顯像檢查(顯影劑為99mTc-DTPA或99mTc-EC)。如患者術前出現尿線細、排尿無力或排尿滴瀝，則術前需要完善尿流動力學檢查。異位膨出由術前VCUG及術中膀胱鏡檢查確定。術后3個月行VCUG和泌尿系統超聲檢查，術后6個月行利尿腎動態顯像和泌尿系統超聲檢查。如患者術后3個月復查VCUG發現新發膀胱輸尿管反流，則1～2年后再復查VCUG。如術后患者出現尿線細，排尿無力或排尿滴瀝等排尿異常則需要行尿流動力學檢查。行輸尿管膨出電切以及輸尿管膀胱再植術患者術后常規預防性應用抗生素治療，并每周復查尿常規；如術后出現低級別反流(Ⅰ～Ⅲ級)則逐漸減量直至停藥。二次手術的指征與初次手術指征相同。

五、統計學分析

結 果

49例中位隨訪時間為54個月，其中女33例(63.3%),男16例(37.7%)；左側19例(38.8%)；中位手術年齡24個月。49例中，術前反復出現泌尿系統感染23例(46.9%)，正常排尿間歇尿淋漓8例(16.3%)，腹痛7例(14.2%)，積水進行性加重6例(12.2%)，膀胱出口梗阻5例(10.2%)。49例中，存在輸尿管末端膨出33例(67.3%)，合并輸尿管開口異位11例(22.4%)，術前上腎平均分腎功能為4.6%，手術側上位腎輸尿管中位直徑為19 mm。22例保留上腎單位者術后上腎輸尿管平均直徑為6.5 mm。術后出現并發癥6例(12.2%)，需要二次手術2例(4.1%)。與不保留患側上腎單位組相比，保留患側上腎單位組術后并發癥發生率(22.7%vs.3.7%)和再手術率(9.1%vs.0.0%)更高，但差異無統計學意義(P>0.05)。與不保留患側上腎單位組相比，保留患側上腎單位組患者中位手術年齡更小(16.5個月vs.33.0個月)，差異有統計學意義(P=0.006)。而兩組間性別、側別、術前是否存在輸尿管末端膨出/異位、術前上位腎分腎功能<10%和術前患側上腎輸尿管直徑差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 保留與不保留患側上腎單位治療上位腎分腎功能<10%的重復腎患者臨床資料比較Table 1 Data of group comparison 變量保留患側上腎單位組(n=22)不保留患側上腎單位組(n=27)t/χ2/Z值P值隨訪時間[月,M(P25～P75)]48.0(37.5～69.8)60.0(36.0～75.0)-0.3220.747人口學資料 男/女[n(%)]7(31.8)/15(68.2)9(33.3)/18(66.7) 0.0130.910 手術年齡[月,M(P25～P75)]16.5(4.0～32.3)33.0(20.0～72.0)-2.7260.006 重復腎側別(左/右/雙)[n(%)]8(36.4)/6(27.3)/8(36.4)11(40.7)/7(25.9)/9(33.3) 0.1000.951術前資料 術前是否存在輸尿管末端膨出[n(%)]16(72.7)/6(27.3)17(63.0)/10(37.0) 0.5260.468 是否存在輸尿管開口異位[n(%)]5(22.7)/17(77.3)6(22.2)/21(77.8) 0.0001.000 術前上位腎分腎功能[%,(x±s)]5.1±3.74.3±2.7-0.8860.381 術前上腎輸尿管直徑[mm,M(P25～P75)]18.5(18.0～22.0)20.0(17.0～22.0)-0.2230.823術后并發癥例數[n(%)]5(22.7)1(3.7) 2.5040.114再手術例數[n(%)]2(9.1)0(0.0)0.196

49例中，6例(12.2%)出現并發癥，2例(4.1%)行再次手術治療。在保留上腎單位組的患者中，行輸尿管末端膨出電切或穿刺術后，5例出現膀胱輸尿管反流。其中3例為無癥狀持續Ⅰ～Ⅱ 度膀胱輸尿管反流(2例患側上腎反流，1例患側下腎反流)，2例因出現反復發熱性泌尿系統感染且為Ⅳ度膀胱輸尿管反流，經上腎輸尿管膀胱再植術后治愈。在保留上腎單位患者中，行上位腎及輸尿管切除術，下位腎輸尿管膀胱再植術后患者中，1例出現持續無癥狀Ⅱ度患側下腎膀胱輸尿管反流。

討 論

重復腎畸形是一種腎臟結構上的畸形改變，而非腎臟數目增加的畸形，根據臨床統計腎重復畸形的發病率為0.5%～0.8%，以2～5歲多見，男女發病比例為1∶1.6，左側多于右側，雙側約占20%[5-7]。本組病例手術中位年齡為2歲，男女比例為1∶2，左側多于右側，雙側占34.7%。重復腎可以合并多種畸形，如輸尿管末端膨出、輸尿管開口異位、腎盂輸尿管連接部梗阻、膀胱輸尿管反流、腎積水、腎發育不良、腎發育不全等[6,8]。因為重復腎病理類型多樣，其臨床表現可表現為反復泌尿系統感染、正常排尿間歇尿淋漓、膀胱出口梗阻、腰痛以及積水加重[9]。

目前重復腎暫無統一手術標準。對于重復腎的治療原則，大部分學者認為腎功能良好而無其他伴發臨床癥狀的患者可以觀察和隨訪；對于并發腎積水、輸尿管開口異位、輸尿管末端囊腫的患者，若腎功能尚可，可行保留上腎單位的手術；對于上腎無功能的重復腎患者是否行保留腎單位手術仍存在爭議[9]。本研究發現與不保留上腎單位組相比，保留上腎單位組術后出現并發癥和再手術的比例更高，但差異無統計學意義。與本研究相似，Lee等[4]認為上位腎的切除不是必要的，因為上位腎并不會導致并發癥的發生。Sheth等[2]研究發現，上位腎無功能重復腎患者行保留上腎單位的輸尿管重建手術和切除上腎單位手術相比，術后并發癥發生率無差異。但也有學者持不同意見，有學者認為上位腎無功能，且合并反復泌尿系統感染或同側腹痛是上位腎切除的手術指征[10,11]。但是上位腎切除也可能會引起下腎功能受損或膀胱輸尿管反流(下腎或對側)，并且以上2個研究均無對照組，并不能說明切除上腎比保留上腎單位的治療效果更好。Amr等[12]研究發現，在31例行囊腫切開術的患者中，15例需再次手術，其中4例因術后出現反流程度加重，2例出現反復發熱性泌尿系統感染，4例為上腎反流加重并合并反復發熱性泌尿系統感染，5例為腎積水加重；13例行腎部分切除術后患者中只有1例因術后出現反復發熱性泌尿系統感染及Ⅲ度VUR而再手術。與上腎切除手術組相比，行囊腫電切術者術后再手術率高達48.4%(P=0.01)。與本研究結論不同的原因可能是患者年齡不同，本研究中患者手術中位年齡為24個月，而上述研究患腎手術年齡為1歲以內。

保留患側上腎單位組與不保留患側上腎單位組術后并發癥發生率和再手術率無差異。在保留患側上腎單位組中，并發癥均出現在輸尿管膨出電切或穿刺患者中。輸尿管膨出電切或穿刺術不僅可以在緊急情況下緩解梗阻，降低尿路壓力，還可使輸尿管直徑恢復正常，有利于以后的手術重建[13]。但是目前報道輸尿管膨出電切或穿刺術后并發癥發生率較高，再手術率為0%～100%[14]。在這些并發癥中新發膀胱輸尿管反流最為常見，發生率約為65%[15]。有研究發現穿刺術后，低級別反流很少出現發熱性泌尿系統感染，預防性應用抗生素保守治療后多數會慢慢自愈[16]。與多數研究結果類似，本研究15例行輸尿管膨出電切或穿刺術的患者中，5例出現膀胱輸尿管反流，其中3例為低級別無癥狀反流，2例為高級別反流，并出現發熱性泌尿系統感染，經再次手術治愈。不保留患側上腎單位手術患者中出現術后并發癥1例(3.7%)，為上腎切除，下腎輸尿管膀胱再植術患者術后出現Ⅱ度無癥狀下腎反流。此例患者的并發癥主要是輸尿管膀胱再植術引起的下位腎輕度膀胱輸尿管反流。

本研究還有許多局限之處。首先，本研究為回顧性研究，存在回顧性偏倚。其次，本研究病例數較少(僅49例)，無法進一步對不同手術方法與術后并發癥之間的關系進行分層分析。再者，保留患側上腎單位組與不保留患側上腎單位組手術年齡存在差異，這種差異是由于手術醫生和患者家長的偏好所致，增加了本研究的選擇性偏倚。

綜上所述，與不保留患側上腎單位組相比，保留患側上腎單位組術后并發癥發生率和再手術率更高，但差異無統計學意義。故對于上位腎分腎功能<10%的重復腎患者如需手術治療，初次手術方式可根據醫生和患者家長意愿，選擇較為簡單的手術治療方式。