肺動脈高壓的西醫治療

辛超

不同類型的肺動脈高壓的治療方案有所不同。對于病情穩定的患者，可選用藥物治療。但藥物治療并不能治愈肺動脈高壓，本病一般屬于長期持續性治療。下面分述不同類型肺動脈高壓的治療方案。

第一類：動脈性肺動脈高壓

首先應建立良好的社會-心理支持。良好的心態對患者的治療可以起到積極的效果。其次，患者應當避免到高海拔地區，最好在海拔1500米以下的地區生活。并且WHO功能分級為Ⅲ～Ⅳ級、動脈血氧分壓低于60毫米汞柱的動脈性肺動脈高壓患者，在航空旅行時建議吸氧。此外，在藥物治療的同時，應在專業醫生指導下進行運動康復訓練。

基礎治療

1.抗凝治療。動脈性肺動脈高壓患者尸檢發現，半數以上存在血栓形成。因此，抗凝治療與預后改善相關。

2.利尿劑。動脈性肺動脈高壓患者出現失代償性右心衰竭時導致液體潴留、中心靜脈壓升高、肝瘀血、多漿膜腔積液等，利尿劑可改善上述狀況。

3.氧療。但是目前尚缺乏隨機對照研究證實動脈性肺動脈高壓患者從長期氧療獲益。

4.地高辛及其他心血管藥物。地高辛可以增加心臟收縮力，改善心排血量。

5.貧血的治療。研究顯示鐵缺乏與動脈性肺動脈高壓嚴重程度和預后相關。

特異性治療

1.鈣離子檢壹劑。急性血管反應試驗陽性患者建議給予足量CCBs治療，心率偏慢者考慮應用硝苯地平和氨氯地平，心率偏快者傾向于應用地爾硫革。對于其他類型的動脈性肺動脈高壓患者，急性血管反應試驗無法預測CCBs的長期療效，亦不推薦使用CCBs。

2.內皮素受體拮抗劑。內皮素在動脈性肺動脈高壓發病中起重要作用。可以通過干預內皮素途徑，達到治療動脈性肺動脈高壓的效果，內皮素拮抗劑有波生坦、安立生坦、馬昔騰坦、西地那非等。其中西地那非即俗稱的“偉哥”，鐘南山院士曾呼吁將其納入醫保，用以治療肺動脈高壓。研究顯示，西地那非可以明顯改善患者6MWD、WHO功能分級以及血流動力學。國內研究顯示西地那非能改善動脈性肺動脈高壓患者運動耐量及血流動力學;與傳統治療相比，西地那非可改善動脈性肺動脈高壓患者1年、2年和3年的生存率。

3.可溶性鳥苷酸環化酶激動劑。有血管舒張和抗重塑作用。

4.前列環素類似物和前列環素受體激動劑。有強效擴張血管作用，是目前最強的內源性血小板聚集抑制劑，具體藥物有依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼爾、司來帕格等。

靶向藥物聯合治療。

動脈性肺動脈高壓是一個進展性疾病，延遲達標治療（達到低危狀態）可能會影響患者的長期預后。建議動脈性肺動脈高壓起始聯合治療，盡早達標。

球囊房間隔造口術

球囊房間隔造口術是通過球囊建立心房內右向左分流，可以降低右心的壓力，增加左心室前負荷和心排血量，改善體循環氧氣的轉運，同時可降低交感神經興奮性。

肺移植

動脈性肺動脈高壓肺移植術后5年生存率為45%～50%，生活質量明顯提高。因此初始聯合治療仍然療效不佳時，應盡快進行肺移植術術前評估。肺動脈間基癥和肺多發性毛細血管瘤缺乏有效治療藥物，應在診斷同時進行肺移植評估。

移植評估標準：（1）包括前列環素類似物在內的藥物聯合治療至少3個月，仍為WHO功能分級Ⅲ或Ⅳ級;（2）心臟指數<2升/（分鐘/平方米）;（3）右房壓>15毫米汞柱;（4）6MWD<350米;（5）出現明顯咯血、心包積液或進行性右心衰竭的征象。

動脈性肺動脈高壓肺移植在過去的數年中進步很大，其中最重要的就是術中和術后體外膜肺氧合的應用，基本上取代了傳統的體外循環，可減少腎功能衰竭等圍術期并發癥，減少血制品的應用，患者可獲得更好的生存。在某些動脈性肺動脈高壓和右心功能衰竭的肺移植受者，于手術麻醉前置入外周靜脈一動脈體外膜肺癢合，可避免血流動力學不穩定;延長體外膜肺癢合支持時間，可預防肺移植術后早期移植物失去功能。建議在有經驗的肺移植中心進行。

第二類：左心疾病導致的肺動脈高壓

左心疾病所致肺動脈高壓以治療原發病為主，包括控制心血管危險因素、藥物治療（包括利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等）、非藥物治療（瓣膜置換、冠狀動脈再灌注治療、心室再同步化治療、左心輔助裝置、心臟移植等）以及治療并發癥（COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、肺栓塞等）。

第三類：肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓

肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓主要針對原發病治療，推薦長程氧療，不推薦常規給予靶向藥物治療。

第四類：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

此類疾病屬于診斷明確、可治愈的一類肺動脈高壓。簡單地說，在肺部影像上觀察到栓子，且符合其他指征和排除其他病變的肺動脈高壓患者即可確診，通過手術或藥物去除栓子即可達到治療效果。

肺動脈血栓內膜剝脫術是治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓最有效的方法，部分CTE肺動脈高壓患者可通過手術完全治愈。手術適應證包括術前WHO功能分級Ⅱ一Ⅳ級，手術可及的肺動脈主干、葉或段肺動脈的血栓。高齡、肺血管阻力高和右心功能不全影響手術預后。不能行PEA手術或PEA術后持續性或再發性肺動脈高壓的患者預后較差。

所有確診的CTE肺動脈高壓患者均應進行PEA手術評估，對于不適合行PEA治療的患者，可考慮給予BPA或靶向藥物治療。但對于可以行手術治療的患者，建議不要因為藥物治療而延誤手術治療時機。

第五類：未明和（或）多因素所致肺動脈高壓

該類為機制未明和（或）多因素共同作用所致，涉及多個系統疾病，包括血液性疾病、系統性疾病、代謝性疾病及其他罕見疾病。

這一類肺動脈高壓以治療原發疾病為主，建議轉診到相應的專科接受治療，目前不推薦靶向藥物用于這一類患者。

第六類：先天性心臟病相關肺動脈高壓

對于動力型肺動脈高壓（有矯治適應證）患者，手術關閉缺損是解決肺動脈高壓的根本方法。應及早行缺損的修補或介入封堵治療，避免長期大量分流導致不可逆的肺血管重塑。阻力型肺動脈高壓可采用靶向藥物長期治療和心肺聯合移植或肺移植聯合心臟缺損修補術。對于直接關閉缺損危險性大的“邊緣型”肺動脈高壓患者，可先給予靶向藥物或行封堵試驗，觀察血流動力學變化，然后確定治療方案。對CHD肺動脈高壓外科或介入治療術后仍存在肺動脈高壓的患者，建議應用靶向藥物治療。

第七類：結締組織病相關肺動脈高壓

CTD肺動脈高壓基礎病的治療十分重要，對改善和穩定肺動脈高壓的病情至關重要。應根據CTD病情是否活動及肺動脈高壓是否達標來決定相應的治療方案，CTD肺動脈高壓治療的靶目標即最大限度地改善患者預后，提高患者生活質量。短期目標就是延緩臨床惡化的時間。我國在CTD肺動脈高壓治療領域率先提出“雙重達標治療”的治療理念，強調CTD免疫抑制治療與肺動脈高壓相關藥物治療并重。對于部分CTD患者，特別是處于疾病早期且病情活動的SLE患者，經過積極的免疫抑制治療甚至可以實現肺動脈高壓“治愈”的目標。