老年心肌梗死伴高血壓二級預(yù)防用藥依從性影響因素調(diào)查及護(hù)理對策

鄭美琴

隨著我國步入老齡化，老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病率日趨增長，其中高血壓是重要誘因，我國年齡>60歲的老年人群患高血壓者超過45%[1-3]。老年高血壓病人常伴左心室肥厚，致使冠狀動脈血流儲備不足、心肌能量供應(yīng)與功能過低，引發(fā)心肌梗死。有文獻(xiàn)報告，國外病人高血壓用藥依從性約為55%，而我國老年高血壓用藥依從性不足50%[4]，國外學(xué)者研究指出，導(dǎo)致老年心肌梗死伴高血壓病人疾病控制力偏差的重要原因為服藥依從性差[5-6]，服藥不規(guī)律、漏服常延長治療護(hù)理時間，提高了搶救難度。因此，本研究在老年心肌梗死伴高血壓病人治療率、控制率和達(dá)標(biāo)率普遍偏低情況下，調(diào)查二級預(yù)防用藥依從性影響因素，分析相應(yīng)護(hù)理對策，旨在為臨床依從性管理提供借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月—2019年9月我院收治的290例老年心肌梗死伴高血壓的病人為研究對象，全部病例選取標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②符合老年心肌梗死合并高血壓的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，在我院首次確診為心肌梗死伴高血壓；③服用他汀類藥物時長≥6個月;④具備基本認(rèn)知、溝通、行為能力；④和家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②在我院治療后病情惡化；③患嚴(yán)重認(rèn)知或精神類疾病；④存在語言障礙；⑤資料不齊全或中途因各種原因退出研究。共選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)男157例，女133例；年齡60～93(64.19±7.04)歲;文化程度：初中及以下247例，初上以上43例；人均月收入：≥3 000元193例，<3 000元97例；服藥時間：≥3年87例，<3年203例；服用藥物種類≥3種103例，<3種187例。

1.2 方法 采取針對性調(diào)查，選取我院收治的290例老年心肌梗死伴高血壓的病人為研究樣本，調(diào)取病案室病歷，使用自制的調(diào)查問卷、Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)進(jìn)行調(diào)研，包括社會因素、經(jīng)濟(jì)因素、疾病因素、治療因素及醫(yī)藥護(hù)因素等多方面，具體內(nèi)容為性別、年齡、文化程度、二次住院、醫(yī)學(xué)支付方式、家庭人均月收入、高血壓分級、病程、用藥知識缺乏、認(rèn)知力與記憶力減退、規(guī)律運(yùn)動、高脂飲食、用藥種類、合并其他慢性疾病、家庭支持、他汀類或心血管不良事件、院外延伸藥學(xué)服務(wù)等。本次調(diào)查共發(fā)放問卷290份，收回有效問卷290份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) 老年病人二級預(yù)防用藥依從性評估標(biāo)準(zhǔn)：選擇我國戴俊明等翻譯引進(jìn)的Morisky-Green評價標(biāo)準(zhǔn)[7]對病人用藥依從性進(jìn)行評估，內(nèi)容包括：是否存在忘記服藥經(jīng)歷、是否偶爾不注意服藥、自覺癥狀改善是否停止服藥、服藥后自覺癥狀更糟有無停止服藥情況共4方面問題，回答“是”計1分,“否”計2分,4項提問結(jié)果累積之和范圍4～8分，得分高低與用藥依從性成正相關(guān)，其中4項問題回答均為“否”則為依從性高，4項問題中存在1項回答“是”為依從性中等，4項問題中存在2項及以上回答“是”為依從性差。

家庭支持程度評估標(biāo)準(zhǔn)[8]：采取基于美國Procidano和Heller設(shè)計的家庭支持量表 (PSS-Fa)結(jié)合我院實際臨床情況制定修訂版家庭支持自評分量表對納入病例家庭支持程度進(jìn)行評估，該修改后量表主要包括15個簡單問題，每個問題包括“是”(得1分)和“否”(得0分)2個選項，部分問題反向計分再換算，最終得分范圍為0～15分，根據(jù)得分結(jié)果分為低(0～5分)、中(6～10分)、高(11～15分)3個檔次家庭支持水平。

認(rèn)知力與記憶力功能評估標(biāo)準(zhǔn)[9]：由科室受培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)生對所有研究對象采取蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)進(jìn)行總體認(rèn)知情況評估，總評分范圍0～30分，若受試者受教育年限<12年，則測試成績“+1分”。評分標(biāo)準(zhǔn)：>26分者為正常，22～26分為認(rèn)知功能偏弱，<22分考慮認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。定性資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二級預(yù)防用藥依從性情況 調(diào)查結(jié)果顯示，290例用藥依從性得分為(6.01±1.48)分，其中用藥依從性高的有110例，依從性中等有98例，依從性差為82例。在按時按量同時服用多種藥物、偶爾忘記服用降壓藥等方面依從性均處于較低水平。

2.2 影響用藥依從性單因素分析 通過分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病程≥10年、用藥種類≥3種、家庭支持程度低、認(rèn)知力與記憶力較弱、他汀類或心血管不良事件、院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)效果是影響老年心肌梗死伴高血壓二級預(yù)防用藥依從性的因素(P<0.05)，見表1。

表1 老年心肌梗死伴高血壓病人二級預(yù)防用藥依從性的單因素分析 單位：分

2.3 影響用藥依從性多因素分析 變量賦值情況見表2。納入單因素分析結(jié)果有顯著差異(P<0.05)的影響老年心肌梗死伴高血壓二級預(yù)防用藥依從性的因素為自變量，以二級預(yù)防用藥依從性評分為因變量，采取多因素回歸分析，結(jié)果顯示，病程≥10年、用藥種類≥3種、家庭支持程度低、認(rèn)知力與記憶力較弱、他汀類或心血管不良事件、院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)效果不佳等均為影響用藥依從性的獨(dú)立危險因素(P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表2 自變量賦值

表3 老年心肌梗死伴高血壓二級預(yù)防用藥依從性的多因素分析

3 討論

3.1 病程和用藥種類對二級預(yù)防用藥依從性的影響 研究結(jié)果顯示，病程≥10年二級預(yù)防用藥依從性明顯低于病程<10年(P<0.001)，這與劉敏等[10]研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死伴高血壓病程超過5年停藥風(fēng)險增加2.9倍結(jié)論相似。分析原因：一方面長期高血壓嚴(yán)重?fù)p害老年神經(jīng)功能且隨年齡增長加重，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，降低用藥依從性；另一方面長期用藥過程積累豐富經(jīng)驗，盲目自信反而不遵照醫(yī)囑，易自行調(diào)整劑量與用藥時間，部分長病程極易出現(xiàn)低血壓、水腫、偏頭痛，甚至心腦血管等現(xiàn)象，過分擔(dān)憂藥物副作用，自行減量或停藥，病情反復(fù)[11]，二級預(yù)防用藥依從性反而降低。此外，心肌梗死伴高血壓二級預(yù)防用藥常聯(lián)合多種藥物，劑型、給藥途徑、服藥過程復(fù)雜與繁瑣，長期聯(lián)合用藥、一日多次用藥導(dǎo)致服藥依從性降低，結(jié)果還顯示，用藥種類≥3種是二級預(yù)防用藥依從性的重要影響因素(P<0.001)。李臣鳳[12]調(diào)查也顯示老年心肌梗死伴高血壓病人由于年齡大、病程長、合并慢性疾病、免疫功能低等口服藥物種類通常不少于3種，停藥風(fēng)險提高3倍或4倍，影響二級預(yù)防用藥依從性與血壓等指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。原因可能為單片復(fù)方制劑、硝苯地平片等藥物療程長、服藥程序復(fù)雜、禁忌多，加上不同藥物劑量、用藥方法差異帶給老年記憶負(fù)擔(dān)，極易遺忘，影響用藥依從性。同時，有調(diào)查報告，用藥種類多樣反映疾病分級偏高，使聯(lián)合用藥效果下降，更易出現(xiàn)治療方案與國外指南推薦原則不符或未按指南開具處方等問題，導(dǎo)致老年人出院后出現(xiàn)藥物過敏、凝血機(jī)制障礙等不良反應(yīng)，服藥依從性降低[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)簡化用藥方案，根據(jù)實際情況，采取緩釋劑、控制劑等降低服藥次數(shù)，小劑量增減法方式降低用藥不良反應(yīng)發(fā)生率，同時增加長病程病人健康教育頻次，指導(dǎo)病人預(yù)防錯服、漏服的方法，告知購買帶提醒功能的藥盒或設(shè)置手機(jī)鬧鈴提醒長期服藥種類和數(shù)量[14]。

3.2 家庭支持程度和認(rèn)知力與記憶力情況對二級預(yù)防用藥依從性的影響 本研究還顯示，家庭支持程度和認(rèn)知力與記憶力情況是影響二級預(yù)防用藥依從性的主要因素(P<0.001)，程橋[15]指出，家庭結(jié)構(gòu)與家庭經(jīng)濟(jì)水平是維持堅持用藥的重點(diǎn)，原因為普通空巢型家庭(家庭成員全為>60歲老人)，孩子遠(yuǎn)離居住，難以維持日常生活關(guān)懷與溝通，健康行為和功能互動低，嚴(yán)重削弱家庭支持程度，導(dǎo)致二級預(yù)防用藥差錯風(fēng)險增加、降低治療依從性[16]。而家庭高支持度不僅積極參與老年心肌梗死伴高血壓健康管理、督促飲食調(diào)整、正確用藥，給予極大精神鼓勵，并且提供穩(wěn)定用藥治療經(jīng)濟(jì)支柱，避免老年人因收入低而有意間斷停藥，提升接受度與用藥依從性。家庭支持還利于明確血壓測量方法、體位、頻率等問題，指導(dǎo)加強(qiáng)自我管理、提升健康意識。此外，王明蕾等[17]報告，老年心肌梗死伴高血壓治療期情緒波動大，存在矛盾、恐懼、急躁、省錢等心理，加上記憶力和認(rèn)知分辨能力嚴(yán)重減退，對二級預(yù)防用藥依從性極為不利。分析原因：對他汀類藥物二級預(yù)防認(rèn)知不足，對藥物降血脂、抗感染、抗血小板活性、穩(wěn)定斑塊等諸多作用了解不夠，認(rèn)為癥狀明顯才需服藥，例如：誤認(rèn)為阿司匹林腸溶片會刺激胃而選擇餐后服用，抗血小板聚集藥物出血傾向及防范知識欠缺等，低認(rèn)知可能會對常規(guī)多品種用藥依賴產(chǎn)生抗拒，應(yīng)激水平增加，信心和毅力減弱，并且多數(shù)可能合并高血壓、糖尿病、慢性腰腿疼等慢性病，影響用藥記憶力與分辨力，導(dǎo)致用藥依從性較差。因此，護(hù)理人員護(hù)理過程可潛移默化通過廣播、電視、電子書刊閱讀、視頻播放等形式宣傳二級預(yù)防用藥藥品注意事項，確保安全用藥，政府部門加強(qiáng)財政支持，最大程度降低老年和治療成本，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督、引導(dǎo)合理用藥，以規(guī)范書寫用藥記錄、鬧鐘提醒、陪伴等形式提升老年服藥依從性。

3.3 他汀類或心血管不良事件和院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)對二級預(yù)防用藥依從性的影響 相關(guān)文獻(xiàn)指出，心肌梗死伴高血壓治療過程涉及不良反應(yīng)較多[18]，例如肌肉疼痛或橫紋肌溶解等肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝腫大、消化不良、肝損傷等消化系統(tǒng)不良反應(yīng),以及黏膜血泡表面滲血、手指疼痛、腫脹或夜尿明顯增多等皮膚系統(tǒng)不良狀況[19]，導(dǎo)致不同種類藥物服用依從性顯著降低，這與研究結(jié)果顯示，他汀類或心血管不良事件是二級預(yù)防用藥依從性的阻礙因素(P<0.001)相符。原因可能為他汀類或心血管不良事件造成藥物排斥，引發(fā)血管內(nèi)膜損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)膜增生、血管再狹窄等，導(dǎo)致術(shù)后延長具有抑制血管平滑肌增殖、抗血小板、轉(zhuǎn)換酶抑制劑等作用的β受體抑制劑、受體拮抗劑等諸多藥物輔助康復(fù)[20]；還會造成長周期二級預(yù)防藥物服用、記憶力減退、疾病認(rèn)知降低等，藥物治療依從性低。此外，研究還顯示，院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)是二級預(yù)防用藥依從性的重要影響因素(P<0.001)，這與張鴻[21]研究結(jié)果大致相符，分析原因院后持續(xù)健康教育通過著重講解藥物重整、藥學(xué)評估等用藥教育，指導(dǎo)家庭治療不當(dāng)行為，創(chuàng)建藥物咨詢平臺、消除疑慮，進(jìn)而促進(jìn)理解、接納、自我調(diào)控用藥，提升自我效能，有效疏解長期服藥心理壓力與痛苦。此外，院外延伸服務(wù)針對血壓、心率節(jié)律特點(diǎn)，充分考慮老年病理或生理特殊性，調(diào)節(jié)用藥時間和劑量，促使藥效于白天血壓峰值作用最強(qiáng)、夜晚血壓下降為最低，同時確保用藥安全性，提升血清肌酸酶水平、肝功能檢查依從性[22]，有效改善治療依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員針對不同依從性病人定期分層開展健康知識講座，實施不良案例教育，幫助建立自身疾病感知，提升不良事件預(yù)防能力，加強(qiáng)血壓等監(jiān)測，借助微信群等現(xiàn)代平臺改善專業(yè)院外延伸藥學(xué)健康服務(wù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為老年心肌梗死伴高血壓二級預(yù)防用藥依從性水平偏低，其受多項因素影響，改善藥學(xué)服務(wù)效果、提升經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、盡量減少用藥種類等利于提高用藥依從性。