腦卒中幸存者家庭關懷度與反芻性沉思的相關分析

朱曉紅

腦卒中是世界第二、中國首位致死性疾病[1]。因腦循環功能障礙及神經功能損傷，病人常存在不同程度的認知、語言和軀體等功能障礙，易產生消極心理。隨著積極心理學的發展，研究顯示，腦卒中幸存者存在創傷后成長。反芻性沉思是創傷后認知加工的核心歷程和重要指標，對創傷后心理調適尤其重要[2-3]。有研究表明，腦卒中病人的反芻性沉思與創傷后成長呈正相關[4-5]。家庭支持作為社會支持的重要組成部分，是腦卒中病人精神和生活保障的重要來源，有90%以上的病人出院后會回歸家庭或社區[6]。既往研究多關注家庭關懷或家庭功能與腦卒中病人自我管理行為[7]、卒中后抑郁[8]以及創傷后成長[3，9]間的關系，但與反芻性沉思間是否存在相關性未見報告。本研究擬調查腦卒中幸存者家庭關懷度與反芻性沉思現狀，并進一步分析兩變量間的相關性，為挖掘腦卒中病人的積極心理品質提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利取樣法，收集2018年1月—2019年12月在常熟市第二人民醫院神經內科住院的腦卒中幸存者。納入標準：CT或核磁共振成像(MRI)確診為腦卒中；意識清、病情穩定、能有效溝通交流；自愿參與本研究。排除標準：伴有重要器官功能障礙；卒中后抑郁或其他精神疾病史；近期曾遭遇重大負性生活事件；其他原因所致的運動功能障礙。

本研究共納入腦卒中幸存者82例。其中男54例，女28例；年齡38～81(65.54±12.21)歲；缺血性腦卒中68例，出血性腦卒中14例；居住類型：與家人同住者70例，獨居或住護理院者12例；文化程度：初中及以下者66例，高中或以上者16例；已婚72例，未婚及其他10例；有腦卒中家族史者21例；完全自理者13例，部分自理者43例，不能自理者26例；腦卒中次數為1次者68例，2次者9例，3次者5例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般情況調查表：用于記錄研究對象的一般情況，如性別、年齡、腦卒中類型、居住類型、文化程度、婚姻狀況、腦卒中家族史、自理能力和既往腦卒中發生次數等。②家庭關懷度指數量表(APGAR)[10]：APGAR含有適應度、合作度、成長度、情感度和親密度5個因子。采用3分制評分法，即“幾乎很少”為0分，“有時這樣”為1分，“經常這樣”為2分；量表總分為0～10分，總分值越高提示家庭功能越好。其中，0～3分提示家庭功能嚴重障礙，4～6分提示家庭功能中度障礙，而10分則提示家庭關懷度好。APGAR的 Cronbach′s α系數為 0.857。③事件相關反芻性沉思問卷(Event Related Rumination Inventory，ERRI)：采用董超群等[11]漢化的ERRI來測評腦卒中病人的反芻性沉思水平。ERRI包括侵入性和目的性反芻性沉思2個因子共20個條目(每個因子10個條目)。采用Likert 4級計分法，0～3分分別代表“從來沒有”到“經常”；分值范圍為0～60分，總分越高提示個體的認知加工水平越理想。ERRI兩因子Cronbach′s α系數分別為0.93和0.85[11]。一般情況調查表、APGAR和ERRI，由2名經統一培訓的調查員，使用統一指導語當場發放和回收。當病人不便完成時，由調查員詳細詢問后代填。本研究共發出量表90份，收回有效量表82份，有效回收率91.11%。

2 結果

2.1 腦卒中幸存者家庭關懷度和反芻性沉思得分情況 本組腦卒中幸存者家庭關懷度總分為(6.55±2.31)分，處于中等水平。各因子分從高到低排序為：親密度(1.62±0.57)分、情感度(1.60±0.54)分、成長度(1.57±0.56)分、適應度(1.12±0.75)分和合作度(0.87±0.75)分。家庭關懷度良好者50例，中度障礙者24例，重度障礙者8例。反芻性沉思總分為(25.31±10.36)分，目的性和侵入性反芻得分分別是(12.19±4.12)分、(13.16±4.21)分。

2.2 腦卒中幸存者家庭關懷度與反芻性沉思的相關分析 表1的Pearson′s相關分析示，本組腦卒中幸存者的家庭關懷度各因子及總分，與目的性反芻和反芻性沉思總分呈顯著正相關(r=0.501～0.601，P<0.05)；與侵入性反芻雖呈負相關，但差異無統計學意義。

表1 腦卒中幸存者家庭關懷度與反芻性沉思的相關分析(r值)

3 討論

3.1 腦卒中幸存者家庭關懷度水平待提升 家庭是病人獲得生活照護和精神支持的重要源泉。Nordin等[12]研究顯示，在改善腦卒中幸存者功能和生活質量方面，以家庭為基礎的護理輔助治療和以醫院為基礎的治療師所提供的治療效果相同。本組病人家庭關懷度得分高于舒美春等[7]、低于景穎穎等[9]的研究結果，處于中等水平[7，9]。在家庭關懷度的5個因子中，最高和最低的維度分別是親密度和合作度。親密度是指家庭成員共享相聚時光、金錢和空間的程度。受中國傳統文化的影響，腦卒中病人的家庭照顧者多為配偶或子女[13]，且98.5%的家庭照顧者為自愿照顧[13]；同時，腦卒中幸存者感受到生命的脆弱，更加珍惜與家人的共享時光，故親密度得分最高。合作度是指家庭成員分擔責任、共同做出決定的程度。病人因疾病影響了在家中的角色和地位，又加之腦卒中復發率高、康復時間長，沉重的經濟負擔可影響家庭成員分擔責任并共同做出決定，故合作度得分最低。

此外，本組存在中、重度家庭功能障礙者共占39.03%，與相關研究近似[9]，提示有超過1/3的腦卒中幸存者，存在不同程度的家庭關懷缺失。缺血性腦卒中復發率高(年復發率高達17.7%[14])，在我國尤為明顯[15]；且復發性腦卒中更易致殘致死[16]。家庭功能是缺血性腦卒中延遲就醫[17]和復發[18]的影響因素。因此，護士不僅應將腦卒中幸存者家庭功能的評估納入常規，還應動態觀察其變化，并對中、重度家庭功能障礙者進行心理輔導，或開展以家庭為中心的護理模式[19]，來促進家庭功能的完善。

3.2 腦卒中幸存者反芻性沉思程度不足 反芻性沉思是創傷后成長的關鍵認知加工過程，可分為目的性反芻和侵入性反芻。前者是促進積極心理調適的適應性思維，而后者則相反。本組反芻性沉思處于中等偏下水平[20]；其中，目的性反芻低于侵入性反芻，與戴春花等[20]的研究結果一致。提示腦卒中幸存者雖存在主動的、建設性的、積極的適應性思維，但由于卒中后常伴有不同程度的語言、認知和肢體運動功能障礙，會產生消極的、非適應性的思維。護士在臨床工作中，除了采用溝通、交流、自我揭露或使用量表等方法，評估腦卒中幸存者的反芻性沉思水平、類型和分析影響因素外，還應提高目的性反芻、降低侵入性反芻發生的頻次，或促進侵入性反芻向目的性反芻轉變，如采用認知行為干預[21]、愉快因子與興趣激勵[22]等方法來改善腦卒中病人的負性情緒障礙，開展情緒表露等干預方法宣泄其消極情緒，以促進腦卒中幸存者對創傷事件的重新評價、對生命意義的重新思考和認知重建。

3.3 增強腦卒中幸存者家庭關懷度可提高反芻性沉思水平 研究顯示，社會支持越高，腦卒中病人的目的性反芻越高，而侵入性反芻越低[20]。但該研究并未進一步探討家庭支持與反芻性沉思間的關系。疾病除了影響病人的身心健康，還可破壞家庭的健康格局；而家庭系統的紊亂又反作用于病人，影響其對疾病的應對和康復[23]。本研究結果顯示，家庭關懷度與反芻性沉思呈顯著正相關，這與李秋環等[24]對中青年癌癥病人的研究結果一致。在我國，家屬仍是腦卒中幸存者最主要的照護者[13]，家庭支持作為最主要的社會支持源泉，良好的家庭關系與卒中后抑郁密切相關[25-26]，可促使病人產生正性心理改變[8]。提示在臨床護理工作中應重視家庭關懷度的評估，并建立有效的家庭支持系統，為積極認知加工方式的產生創造安全、信任的氛圍。

4 小結

腦卒中幸存者家庭關懷度和反芻性沉思均有待改善，臨床可通過改善腦卒中幸存者家庭關懷度來提高反芻性沉思水平。以后，我們將進一步探討腦卒中幸存者家庭關懷度、反芻性沉思和創傷后成長間的內在作用路徑和效應值，為腦卒中幸存者挖掘積極心理品質提供新證據。