急性心肌梗死病人新發心房顫動的危險因素分析

顧曉凱，華 麗

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈阻塞，供血不足導致心肌缺血壞死[1]。據統計2016年我國城市AMI死亡率為58.69/10萬，農村為74.72/10萬，且年齡≤45歲人群發病率逐年上升，及時就診是挽救生命的重要手段[2]。新發心房顫動(AF)是AMI病人較常見并發癥，臨床AF病人心律失常會造成血流動力學障礙，進而導致病情加重[3-4]，大規模調查報告該病發生率高達21%[5]。有文獻研究顯示，新發心房顫動與AMI死亡風險增加密切相關，國內外文獻發現，AMI并發AF發病率在7%～22%[6-7]，且普遍比未并發病人預后更差，而及早發現導致AMI病人并發AF的危險因素成為醫學者研究重點[8]。因此，本研究調查分析AMI病人新發AF的危險因素，并提出相應護理干預措施，旨在為臨床早預防、早治療，改善預后、降低死亡風險提供支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年2月收治的225例AMI病人為研究對象，按照入院確診后是否記錄發生新發AF，將其分為新發AF組70例與非新發AF組155例。新發AF組：男39例，女31例；年齡31～78(61.38±5.43)歲;住院時間：>3個月49例，7 d至3個月21例。非新發心房顫動組：男41例，女29例；年齡32～79(54.28±6.13)歲;住院時間：>3個月52例，7 d至3個月18例。兩組病人基本資料具有可比性。全部病例納入標準：①在我院通過癥狀、心電圖表現、酶學升高及冠狀動脈造影確診AMI病人且入院接受治療；②住院時間≥7 d；③年齡18～80歲；④積極配合醫護人員療護；⑤病人和家屬自愿參與本次調查。排除標準：①既往存在心房顫動病史；②合并嚴重肝功能、腎功能不全，嚴重器質性或精神疾病[9]；③合并心臟瓣膜病；④入院前便存在甲亢病史或甲狀腺功能異常；⑤資料不齊全者。

1.2 方法 自AMI住院起開始給予連續心電監護，密切觀察記錄是否新發AF(包括住院期間任何被記錄到的AF，陣發性AF、持續性AF等)，收集全部病人的基本資料，內容包括年齡、 性別、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙或酗酒、左心房內徑、心率、血供急劇減少或中斷、β受體阻滯劑耐受程度、Killip分級、睡眠障礙、P波離散度、腎功能不全、是否冠狀動脈介入性治療、飲食依從性等多項因素[10-11]。所有病人數據統一輸入數據庫進行分析。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組病人在年齡、是否合并糖尿病、左心房內徑、心率、血供急劇減少或中斷、β受體阻滯劑耐受程度、睡眠障礙、飲食依從性、Killip分級共9項因素差異有統計學意義 (P<0.05)，可進入多因素分析。見表1。

表1 影響AMI病人AF的單因素分析

2.2 多因素分析 篩選出單因素中P<0.001的因子作為自變量，是否發生AF為因變量，進行多因素Logistic回歸分析， 結果顯示，年齡(OR=1.145)、是否合并糖尿病(OR=3.126)、血供急劇減少或中斷(OR=3.245)、β受體阻滯劑耐受程度(OR=2.874)、睡眠障礙(OR=8.941)、飲食依從性(OR=1.231)均為影響AMI病人AF的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 影響AMI病人AF的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 年齡和是否合并糖尿病對病人AF的影響 老年人群中AF尤為常見，陳紅芬[12]在我國AF大規模流行病學研究調查顯示，我國AF患病率約為0.7%，且隨年齡增長有增加趨勢，≥80歲人群AF患病率超過7%[3]，這與本研究結果中顯示，年齡越高，急性心肌梗死病人AF發病風險越大(OR=1.145)。原因在于：高齡AMI病人更易激活交感神經系統，致使腎素血管緊張素分泌增加，極易阻滯L型鈣通道傳導、折返，進而促使AF始發[13]。同時，伴隨年齡增長，病人心肌退行性改變、心電活動不穩，長期心功能不全導致心臟壓力加重，心供血能力降低、心肌纖維弱化，一定程度加大AMI并發AF的可能性，值得臨床加以重視。此外，研究顯示合并糖尿病(OR=3.126)是影響AMI病人AF發生的重要因素，韓萍等[14]對543例AMI病人進行回顧性分析發現高血糖組AF發生風險顯著高于對照組，且血糖≥8 mmol/L時AF發生率更高，分析原因：合并糖尿病病人在高血糖氛圍下極易導致心肌結構和功能變化，包括氧化應激、心肌肥厚、收縮-舒張功能障礙、細胞凋亡、受損的心肌收縮儲備及其他心肌代謝紊亂現象，成為促使AF發生的高危因素[15]，加上80%以上合并糖尿病的AMI病人為老年群體，由此可見， 針對高齡、糖尿病AMI病人應在入院早期盡早實施評估，前1周加強心電圖、血壓、血氧飽和度、血糖濃度監測，及時觀察生命體征波動，每天記錄12導心電圖1次，有異常及時報告醫生。

3.2 血供急劇減少或中斷和睡眠障礙對病人AF的影響 本次調查顯示，血供急劇減少或中斷(OR=3.245)是AMI病人發生和維持AF的獨立發病因素，曹艷紅[16]研究得出AF發生很大程度與大面積心肌梗死及由此導致的血供急劇減少或中斷相關。究其原因：一方面血供急劇減少或中斷病人其竇房結動脈血流容易減少甚至中斷，竇房結出現缺血、功能逐漸衰退，進而導致心房肌電穩定性降低[17]；另一方面血供急劇減少或中斷缺氧狀態聯合發生，右室血流動力學異常波動，致使右房負荷加速增加、右房壓異常升高導致右房擴張，加大AF風險率。因此，應加強抗血小板、抗凝治療， 預防支架內血栓，同時加強血小板聚集實驗監測抗血小板效果的評價便于及時調整抗血小板及抗凝治療。此外，睡眠障礙(OR=8.941)是增強AMI病人AF的危險因素。究其原因，AMI病人睡眠障礙常預示無法獲得充足休息時間，心臟負荷增加，導致心肌耗氧量、心肌缺血或受損加重，同時，受睡眠障礙影響，出現焦慮、緊張、激動等情緒，使交感神經興奮，降低治療信心，易誘發心律失常或AF[18]。部分睡眠障礙病人還會引發食欲缺乏、水電解質紊亂等問題。因此，醫護人員可協助病人四肢按摩，確保長期血液循環通暢，根據不同的性格特征給予安慰與鼓勵，消除緊張、悲觀情緒，訓練自我控制能力，避免親屬等與其心理壓力和矛盾沖突。

3.3 飲食依從性和β受體阻滯劑是否耐受對病人AF的影響 研究還顯示，飲食依從性(OR=1.231)和AMI發生AF風險關聯密切，由于病人缺血缺氧，心功能低下，心排出量降低，加上長期臥床，胃腸蠕動及消化功能減弱，飲食需確保少食多餐、防止飽食，預防心臟負擔加重，高飲食依從性可規避以上不良現象。另外，王秋池等[19]研究指出，飲食依從性還與疾病認知、生活規律、藥物依從性呈正相關，因此建議病人嚴格遵醫囑食用低脂、低鹽、易消化、少產氣，必要時選擇蜂蜜、香蕉和粗纖維食物等利于排便食物，提升飲食依從性，以降低心臟負擔加重風險。此外，有文獻指出，適宜劑量的β受體阻滯劑可一定程度阻斷交感神經興奮，利于降低AMI病人減少新發AF，但是部分β受體阻滯劑不耐受病人則更易發生AF[20]，這與本研究顯示，β受體阻滯劑耐受程度(OR=2.874)會對AMI病人AF發生產生重要影響一致。分析原因為β受體阻滯劑不耐受AMI病人交感神經興奮，導致大量兒茶酚胺類物質分泌，導致心房和心室同步收縮紊亂，心肌電活動不穩，心肌耗氧增加，相較于β受體阻滯劑應用耐受者有效被阻斷交感神經興奮性，不僅減輕心肌耗氧、避免AF，而且可減輕左房負荷，有效預防心房顫動發生，此結論與楊莉[21]研究顯示β-受體阻滯劑為AMI病人新發心房顫動的保護因素一致。本研究結果提示， 護士判別無禁忌后應合理應用β-受體阻滯劑，盡早降低血壓和心率，維持心肌電活動穩定， 降低心肌耗氧量，減少AF并發風險。

綜上所述，本研究得出AMI病人新發心房顫動危險因素偏多，臨床應重視上述獨立危險因素并采取相應防護對策。