鼻咽癌放療病人放療期生命質量評價及其影響因素調查

桓雪貞，鐘 樂，李文瓊

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國南部地區常見惡性腫瘤，處于頭頸部腫瘤發病率最高疾病[1]。近年來，我國NPC發病率與病死率分別為1.2/10萬和0.7/10萬，遠高于世界平均水平，嚴重威脅國民生命安全與身體健康[2]。由于NPC特殊患病部位，加上腫瘤細胞對放療的高敏感性，目前放療是臨床治療手段首位[3]，但是相關研究顯示，NPC放療病人放療期出現口腔干燥約98%，張口或吞咽困難90%以上，厭食73%等[4]，嚴重者還會導致吸入性肺炎、聲帶麻痹等并發癥，同時伴隨放療長周期、高毒性，導致預后與生命質量嚴重下降[5]。因此，本研究旨在了解鼻咽癌放療病人放療期生命質量狀況，調查分析其影響因素，為臨床改善生命質量提供理論支持。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年3月—2019年6月我院收治的164例鼻咽癌放療病人進行調查，其中男116例，女48例；年齡18～75(46.07±12.46)歲；文化程度：專科及以上49例，高中或中專92例，小學及以下23例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期71例，Ⅲ～Ⅳ期93例；病理學分型：低分化鱗癌108例，低分化癌48例，鱗癌8例。納入標準：①在我院經病理或細胞學診斷首次確診為鼻咽癌病人；②首次接受常規放療或調強放療治療且病情趨于穩定；③具備基礎閱讀、認知、語言溝通能力；④年齡≥18歲；⑤病人和家屬自愿參與本次調查。排除標準：①鼻咽癌發生局部復發或遠處轉移；②合并嚴重器質性疾病、惡性腫瘤；③患意識障礙或精神疾病者；④不配合治療護理或因各種原因中途退出調查者；⑤資料不齊全。

1.2 方法 選擇針對性回顧性調查，納入收治的164例鼻咽癌放療病人作為研究對象，調取病案室病人病歷，使用問卷調查收集并記錄其基本信息：年齡、性別、婚姻狀況、疾病分期、家庭人均收入、病人依從性、營養狀況、文化程度、是否常規放療、吞咽功能評分、應對方式、住院次數、住院時間、家庭與社會支持度、有無口干燥癥、負面情緒、是否食欲喪失或失眠等諸多因素。由我院科室專門接受培訓護理人員進行現場講解與問卷發放，病人獨立填寫后立即回收。本次調查共發放問卷164份，收回有效問卷164份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標

1.3.1 放療期生命質量評估標準 采用核心生命質量量表(EORTC QLQ-C30)、頭頸部癌癥生命質量量表(EORTC QLQ-H&N35)對鼻咽癌病人進行評估[6-7]，其中EORTC QLQ-C30量表包括：軀體、認知、情緒、角色、社會功能5項功能領域維度，疼痛、惡心/嘔吐、疲勞、失眠、食欲下降、呼吸困難、便秘、腹瀉和經濟困難9項癥狀領域維度；EORTC QLQ-H&N35量表包括：疼痛、吞咽、感覺(味覺、嗅覺)、言語、飲食和社交6項癥狀領域維度，張口困難、口干、唾液黏稠、咳嗽、性欲、牙齒問題、身體不適感(如：感覺有病、止痛藥物服用、鼻飼飲食、營養補充、體重異常增減)7項相關條目。以上量表經檢驗均有良好信度和效度。

1.3.2 其他評價因素評估標準 營養狀況評估：選擇簡易營養評價問卷 (mininutritional assessment，MNA)[8]進行鼻咽癌病人營養評價，按照評分結果分為營養狀況良好(MNA≥24分)、潛在營養不良(17≤MNA≤23.5分)、營養不良(MNA<17分)。吞咽功能評分標準：選擇洼田飲水試驗法[9]將化療期鼻咽癌病人吞咽功能情況分為1級、2級、3～5級，分別對應正常、疑似吞咽功能障礙、吞咽功能障礙。應對方式評估：采取Feifel等編制的醫學應對量表評估病人癌癥應對方式[10]，量表內容包括正面、回避、屈服3個維度，總共20個條目，各條目均采取4級評分法，1～4分依次代表無、偶爾、較多和經常，得分越高代表正面應對形式越強烈，病人應對疾病信心更高。家庭與社會支持度評估：選擇Zimet等[11]制定的漢化家庭與社會支持度量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)評估病人家庭與社會支持度，量表內容包括家庭支持、朋友支持、其他支持共3個維度、12個條目，各條目采取1～7分計分法，得分高低與社會支持度呈正相關。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.00統計軟件進行統計學分析。可能影響生命質量評分各因素比較采取多因素分析，定量資料比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻咽癌放療病人放療期生命質量評價情況 納入的164例鼻咽癌放療病人總體生命質量評分(76.22±12.31)分，處于中等偏低水平，5項功能領域中評分從高到低依次為認知功能(81.90±9.78)分、情感功能(78.46±11.20)分、軀體功能(76.51±10.37)分、角色功能(78.49±8.14)分、社會功能(65.77±12.06)分；3項癥狀領域評分從高到低依次為疼痛(25.38±12.94)分、疲乏(22.74±13.25)分和惡心嘔吐(17.99±11.71)分；6個單項條目中評分從高到低依次為經濟困難(57.01±29.66)分、失眠(36.32±23.58)分、食欲不振(21.48±19.71)分、便秘(14.96±10.74)分、腹瀉(11.35±8.97)分、氣促(11.21±7.06)分。

2.2 影響鼻咽癌放療病人放療期生命質量的多因素分析(見表1)

表1 影響鼻咽癌放療病人放療期生命質量的多因素分析

3 討論

3.1 營養狀況和是否常規放療對病人生命質量的影響 結果顯示，放療期營養狀況越差，病人總體生命質量水平與癥狀領域中食欲喪失、疲勞等條目趨于惡化越嚴重(P<0.001)，該結果與覃學燕等[12]研究得出為病人提供合理營養支持方案利于病人生命質量提升與治療順利開展基本一致。原因在于：不同程度營養不良的放療病人更易出現口干、惡心嘔吐、吞咽疼痛、口腔黏膜炎、味覺改變等系列毒副反應。石文娟等[13]也指出腫瘤在上消化道、口腔、咽喉浸潤生長造成飲食問題與營養損害，營養不良風險超過85%。此外，營養狀況不佳導致病人認知功能、情緒功能、唾液黏稠、食欲喪失等維度降低，并威脅生命質量[14]，這與本研究結果相符。建議醫護人員放療前、中、后多次評估病人營養狀況，積極實施佳善、勻漿膳搭配營養素均衡個體營養方案，促進放療期營養狀況、減輕放療后消化道不良反應癥狀。此外，研究顯示，常規放療與調強放療是影響生命質量狀況的重要因素(P<0.001)，呂莉[15]指出常規放療照射野常包含對影響病人生命質量較重要的組織結果，例如：顳頜關節、腮腺、神經結構、內耳等，其與亞臨床病灶共同暴露于照射野中，極易引發相關并發癥，而相較于常規放療，調強放療對放療敏感的唾液腺、內耳等正常組織保護程度更高，可改善病人總體生命質量、口干口黏、吞咽發聲困難、角色功能等，同時由于常規放療限制治療劑量以減輕向咽后間隙生長腫瘤面臨放療并發癥風險，難以達到預期治療效果，而調強方式治療可有效通過不同靶區組織需求，進行針對性劑量照射，改善靶區劑量、覆蓋，減少正常組織劑量，克服常規放療弊端，不僅保護涎腺，且提升了局控率。此外，謝華平等[16]報告，常規放療病人口干癥發生率約為調強放療病人3倍，成為降低病人生命質量的又一潛在因素。因此，醫護人員應除依據病人病情合理選擇放療方式外，可每日預估并演示講解不同放療次數、劑量下可能并發癥及其對應護理措施情況。

3.2 吞咽功能評分和應對方式對病人生命質量的影響 研究顯示，吞咽功能評分和應對方式會嚴重影響放療病人放療期生命質量(P<0.001)。相關文獻指出，由于鼻咽癌病人放療期不可避免接受局部高劑量射線導致咽部黏膜、肌肉、顳頜關節等部位損傷嚴重，進而出現不同程度吞咽功能障礙，嚴重者可能并發吸入性肺炎，顯著影響病人生命質量，這與本研究中吞咽功能評分越低，病人生命質量越差一致[17]。有研究顯示，鼻咽癌放療結束后給予疑似或輕微吞咽困難病人血管擴張藥物、活血化瘀藥物、皮質激素等治療同時，進行早期顳頜關節、頸部肌肉等肌肉鍛煉及按摩，舌頭活動訓練、飲食指導，以減輕病人吞咽功能不良、降低吸入性肺炎風險，延緩鼻咽癌放療吞咽功能障礙進展，提升臨床療效，可提高病人生命質量[18]。此外，研究發現，鼻咽癌放療病人放療期短時間無法適應角色轉變，部分病人選擇回避應對方式，如：漠視、淡化等，轉移疾病痛苦，甚至少數病人通過屈服應對方式，出現信心不足、消極怠慢而加重癌癥惡化。林小玲[19]相關性分析結果顯示，放療期病人正面應對與總體健康情況、生命質量、社會功能與角色功能呈明顯正相關，究其原因病人由于軀體功能受限、情感受挫、脫離社會生活等易產生消極應對方式，而主動配合臨床療護、積極提升個人認知的正面形式不僅可提升病人自我管理能力，且樹立積極與人交往、親屬溝通、戰勝疾病的心態與信心，進而提升化療效果，改善生命質量。

3.3 家庭與社會支持度和有無口干燥癥對病人生命質量的影響 有關研究表明，鼻咽癌放療病人放療期生命質量受社會支持、物質和精神幫助等因素影響，本研究顯示，家庭與社會支持度越高，病人生命質量評價普遍更好(P<0.001)，分析原因：一方面家庭作為社會基本單元通過生活照護、信息反饋、家庭關懷等可有效緩沖病人精神壓力、提升舒適度、調節負面情緒，鼓勵并陪伴病人參與社會活動。段元元[20]指出，社會支持高低與社會功能密切相關，醫護人員給予病人較為專業問題解決策略，幫助其改善社會功能，早日回歸社會，為病人生命質量帶來積極影響；另一方面家庭與社會支持度越高，依從性更好，消極遵醫行為、封閉自我感受、癌因性疲勞以及口咽疼痛等放療反應均在獲得更多支持中逐漸消除。因此，醫護人員可為病人搭建病友俱樂部、組織同伴支持活動、引導病人主動尋求家庭與社會支持，多多參與社交活動，并在病人存在困擾等問題時給予幫助指導。此外，唐淑美等[21]在鼻咽癌放療調查中報告，出現口干燥癥病人生命質量明顯更低(P<0.05)。究其原因：唾液腺常常處于放射野內，常規分割DT 10GY會減少50%正常唾液分泌量，而≥DT 45 GY導致損傷幾乎不可逆，并伴隨放療累積而降低以往唾液沖刷、稀釋、緩沖及抗菌等作用，促使部分微生物細菌生長繁殖，引發齲齒、黏膜甚至牙周感染，同時多數口干燥癥病人的涎腺功能恢復速度明顯更慢，以上均會對病人生命健康與生命質量造成影響。應重點監測口腔黏膜反應，評定口干程度，遵醫囑選擇中藥漱口液、口腔內滴注生理鹽水、內飲西洋參茶水等內外干預，進行口腔功能鍛煉并輔以飲食指導，健康宣教，心理護理。

綜上所述，本研究得出鼻咽癌放療病人放療期受營養狀況、是否常規放療、家庭與社會支持度等諸多因素影響，生命質量較低，醫護人員應采用有針對性護理措施，以提升病人生命質量與預后。