成人ICU病人住院期間睡眠狀況的縱向調查及特點分析

鄧 偉，李小珍，袁舟洲，王 英

睡眠是人體不可或缺的生理過程，對智力及精力恢復尤其重要，而睡眠障礙則可能會延緩組織修復、降低細胞免疫功能[1]。重癥監護室(ICU)病人作為一特殊群體，病情具有嚴重性、復雜性等特點，其睡眠問題更不容忽視[2]。有研究報告失眠或睡眠被打擾(碎片化睡眠)在ICU病人中極為常見，而持續有創監護和治療、病人病情危重復雜、治療環境特殊等原因，導致ICU病人睡眠障礙廣泛存在[3-4]。但針對清醒病人在ICU住院期間睡眠質量和特點及相對完整的發展過程中可能存在的關鍵轉折點方面的研究尚未發現，國內關于ICU病人睡眠現狀的縱向調查仍然缺乏。因此，本研究旨在對ICU病人住院期間不同階段的睡眠現狀進行描述，并調查各階段的睡眠影響因素，為醫護人員能及時掌握各階段病人睡眠質量特點并制定相應的睡眠管理方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選擇2018年5月—2018年11月收住蘇州市某三級甲等綜合性醫院重癥護理單元病人。納入標準：①意識清醒(Glasgow昏迷評分>14分)后在ICU入住>3整晚(22：00～07：00)；②年齡≥18歲；③溝通交流無障礙者；④未發生譫妄者[使用ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU， CAM-ICU)評估]；⑤簽署知情同意書，愿意參與本研究者。排除標準：①有顱腦損傷、精神疾病病人；②酗酒史。記錄ICU病人意識清醒后每天的睡眠情況。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 在參考國內外相關文獻的基礎上，由研究者自行設計，主要包括研究對象的性別、年齡、既往史、疾病診斷、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分、ICU住院時長及疾病轉歸等。

1.2.2 理查茲-坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ) 該量表是專門針對重癥病人設計的，由5個條目(睡眠深度、睡眠潛伏期、夜間覺醒、重回入睡、睡眠質量)組成，僅含1個“睡眠”因子，每個條目采用0～100 mm視覺模擬評分法，1 mm即代表1分(0=睡眠最差，100=睡眠最佳)。總分為5個條目的平均分，得分越高，表示睡眠質量越好。其中0～25分代表睡眠質量差，76～100分代表睡眠質量好。該量表結構簡單，便于病人使用，被認為是一個潛在的能夠廣泛應用于ICU病人的睡眠評估工具。此工具受病人意識的限制，通常適用于意識清醒、病情較穩定的病人，中文版RCSQ的Cronbach′s α系數為0.895，內容效度為0.84，具有良好的信效度[5]。

1.2.3 ICU病人每日睡眠時長及影響因素記錄表 由課題組自行設計，由2部分組成：①采用開放式訪談形式，從環境(如光線、噪聲、溫濕度等)、生理需求(如饑餓、大小便等)、心理需求(如擔心病情、擔心想念家人、擔心治療費用、對陌生環境的焦慮等)、治療操作(如血糖監測、血壓監測、呼吸機、血濾機、被迫體位、被約束等)等方面，以訪談形式獲得影響病人睡眠的因素。訪談提綱：請問您昨晚的睡眠質量如何？請問影響您睡眠的因素有哪些？②夜班護士記錄病人睡眠時長及病人自我評估夜間睡眠時長。

1.3 調查方法 針對入科當天清醒或經過治療后意識轉清的病人(Glasgow昏迷評分>14分)，由研究者本人或課題組成員向研究對象解釋研究目的及過程，于入院當天或意識轉清當天簽署知情同意書，講解RCSQ等具體內容及填寫方式。結合住院病歷收集病人一般資料。由夜班護士于每日07:00采用RCSQ對病人夜間睡眠狀況進行評估，并記錄病人的睡眠時長。不能閱讀或不識字的病人，采用護士閱讀的方式幫助填寫，根據病人的口頭表達或手勢在視覺模擬評分線上標出最能反映病人睡眠的程度，量表完成所需花費的時間為2～3 min。日班護理質量控制組長于每日08:00以訪談形式，獲取并記錄病人夜間睡眠時長及影響睡眠的相關因素。共記錄430次睡眠情況，選擇第1次評估(T1)、中期(T2)、出院前1 d(T3)的睡眠數據進行比較。

1.4 質量控制 本課題經醫院倫理委員會通過，課題負責人以授課方式對所有床位責任護士進行ICU病人睡眠相關理論知識、睡眠評估量表培訓及考核；日班質量控制護士由護理組長及病區護士長擔任，科護士長以每月質量控制形式查看睡眠評估及記錄的規范性。科室病房均為單間，病床正前方配備時鐘。對收集數據不完整，病人突發病情變化無法繼續評估的資料進行剔除。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 符合納入標準并能完整獲取第1次睡眠評估、中期及出院前1 d數據的共有85例。其中男66例，女19例；年齡18～89(57±18.37)歲；診斷為呼吸系統疾病16例，循環系統疾病15例，圍術期10例，中毒5例，多發傷14例，其他25例；既往史有高血壓有36例，糖尿病11例，手術史26例，其他7例，無既往史22例；轉歸：好轉出院18例，轉專科病房繼續治療62例，轉出后死亡5例；入院24 h內APACHⅡ評分4～36(14.04±6.276)分，住院天數4～38(9.54±7.33)d。

2.2 ICU病人住院期間不同階段的睡眠狀況 單因素重復測量方差分析結果顯示，ICU住院病人在T1～T3階段RCSQ得分分別為(58.33±18.27)分、(61.45±12.71)分及(58.67±15.51)分，差異無統計學意義(P>0.05)。但兩兩比較發現，住院中期比出院前1 d睡眠得分高(2.78±1.23)分，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，3個階段病人睡眠自評時間及護士評估時間差異均有統計學意義(P<0.05)。T1階段病人RCSQ得分>75分的有12例，T2階段>75分的有13例，T3階段>75分的有13例，見表1、表2及圖1。

表1 ICU病人住院期間不同階段睡眠狀況(n=85)

圖1 ICU病人住院期間各階段理查茲-坎貝爾睡眠量表得分

2.3 不同階段護士與病人對睡眠時長的評估及其相關性 采用配對t檢驗比較各階段病人睡眠自評時長與護士評估時長，各階段護士評估時長均高于病人自評時長，差異均具有統計學意義(P<0.05)。但Pearson檢驗結果顯示，T1～T3階段病人睡眠護士評估時長與病人自評時長具有中度正相關，r值分別為0.701、0.646及0.765(P<0.05)，見表3。

表3 不同階段護士與病人對睡眠時間的評估及其相關性(n=85) 單位：h

2.4 ICU病人住院期間不同階段睡眠的影響因素 在T1階段，影響ICU病人睡眠的主要因素前3位分別為環境因素(63.5%)，如機械的聲音和報警聲(22.4%)、陌生環境(16.5%)、病房的溫濕度(10.6%)等；生理病理因素(58.8%)，如疼痛(22.4%)、口渴(17.6%)、饑餓(10.6%)等；心理因素(44.7%)，如擔心自己的病情(16.5%)、想念家人(12.9%)、緊張焦慮(10.6%)等；T2階段主要影響因素為生理病理因素(38.8%)、醫源性刺激(36.5%)、環境因素及體位因素(35.3%)等；T3階段主要因素為生理因素(41.2%)、環境因素(31.8%)、心理因素(24.7%)。見表4。

表4 ICU病人住院期間不同階段睡眠狀況影響因素(n=85) 單位：例(%)

3 討論

3.1 ICU病人住院期間總體睡眠質量處于中等水平 本研究結果顯示，ICU病人住院期間不同階段睡眠質量均處于中等水平，3個階段RCSQ得分分別為(58.33±18.27)分、(61.45±12.71)分及(58.67±15.51)分，表明病人整個住院過程睡眠質量均不高。其中，3個階段“重回入睡”得分存在差異，這與國內外其他多項研究[3，6-7]結果相似，ICU病人的睡眠模式以淺睡眠為主，頻繁覺醒，而且病人一旦醒來，再次入睡困難度明顯增加。但與以往調查研究結果不同的是，本研究中被試者的RCSQ得分高于相關研究，這可能與抽樣人群、測評科室環境的不同有關。且隨著2018年中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南[1]的提出，在ICU通過改善病人環境、降低噪聲、集中進行護理及醫療干預、減少夜間聲光刺激等策略，促進睡眠，保護病人睡眠周期越來越被醫護人員重視。本研究中，僅有14.11%～15.29%病人在住院期間睡眠質量好，其余病人的睡眠處于中等及較差水平。病人在住院中期時睡眠質量最高，RCSQ得分比T1和T3階段高3.12分及2.78分，可能原因為在病人第1次睡眠評估時未能準確掌握病人的睡眠質量及影響睡眠因素，通過相應的睡眠干預措施后，睡眠質量在中期得到改善。

3.2 ICU護士對病人睡眠時長的評估高于病人自評 本研究中，在T1～T3階段護士評估病人睡眠時長與病人自評時長之間存在中度正相關，護士對病人夜間睡眠的評估時長高于病人自評，這與Aitken等[8]研究結果一致。西班牙研究者Nicolás等[9]對101例未進行機械通氣的ICU病人睡眠質量進行調查，發現56.44%的病人睡眠自評與護士對其睡眠質量的評估存在差異，護士的評估結果70%高于病人自評，表明護士不能代替病人進行睡眠的評價。而邵樂文等[10]研究則認為雖然護士對病人的睡眠質量評分略高于病人，但兩者仍然存在一致性，不可忽略的是隨著病人評分的逐漸增高，兩者差異也隨之變大，可能因低估護患間的差異造成天花板效應。多項研究結果均表明護士會高估病人的睡眠質量，可能的原因為護士對病人的睡眠評估存在主觀性，特別是在判斷病人是否入睡、睡眠時長及睡眠深度等方面無法具體判斷[9-11]。

3.3 不同階段影響ICU病人睡眠狀況的因素多樣 在本研究中，影響病人睡眠的因素主要為環境、心理、體位、醫源性刺激及生理病理因素等，這與其他的研究結果相似[12]。在不同階段，病人認為在ICU住院期間的睡眠影響因素排序不同。其中，在T1階段，63.5%的病人提出夜間所處的環境對睡眠質量造成影響，尤其是機械的聲音和報警聲等噪聲及病人對ICU環境的陌生，58.8%的病人認為口渴、饑餓及疼痛等生理病理因素干擾了睡眠，且這一現象在T2及T3階段均呈現出較高的比例(38.8%和41.2%)。此外，在住院前期，44.7%的病人表示自己因擔心疾病、經濟費用及想念家人不能得到好的睡眠質量。T2階段，病人認為的影響夜間睡眠的因素達到均衡的狀態。不可忽略的是醫源性刺激在不同階段對病人的睡眠均造成一定的影響，這一狀況在病人住院后期得以改善，可能與隨著病人疾病的逐漸康復及夜間治療操作密度的降低有關。因此，ICU病人在出院期間，睡眠狀況受多方面因素的影響，并且在不同階段呈現出不同的特點，醫護人員應據此對病人的睡眠狀況做出相應的管理，降低光線、溫濕度、噪聲等不良環境的影響、減輕病人疼痛，減少不必要的醫源性刺激，及時做好健康宣教及心理輔導等。

3.4 對改善ICU住院病人睡眠質量的建議 良好的睡眠可以促進ICU病人的疾病康復，縮短住院時間、提高生存率，而睡眠質量的下降不僅損害組織修復及免疫機制，還易于造成病人精神障礙[13]，導致危重病人焦慮甚至譫妄[8]。因此，臨床醫護人員在充分評估病人的睡眠狀況的影響因素以后，重視睡眠管理，積極采取有效措施改善病人夜間的睡眠狀況。①關注病人心理變化。在住院早期，應及時了解清醒病人的心理狀況，解釋身體留置管路的意義及重要性，病房相關治療機械的作用，緩解因陌生環境及擔心自身病情所造成的不良影響[14]。②降低噪聲，促進醫護人員的行為修正。世界衛生組織建議醫院白天的噪聲不超過40～45 dB，晚上不超過35 dB。監護儀、呼吸機等設備的報警聲、電話鈴聲、醫護人員的大聲言語和行為的聲音、甚至頻繁開關門以及病人和設備的搬動轉運均可能是ICU噪聲的來源[1]。Dube等[15]研究認為，采取關閉病房門、夜間使用稍暗的燈光、減少打印機的聲音、在安全范圍內盡量降低報警聲等噪聲措施及行為修正可顯著降低病人感知的噪聲。此外，在護士站安裝聲音監測儀，簽署“安靜協議”、提升醫護人員環境噪聲意識等均具有一定的效果[15-17]。針對不可避免的聲音及光線，可鼓勵病人使用眼罩和耳塞。Litton等[18]在對改善ICU病人睡眠質量非藥物干預研究的薈萃分析后發現，對ICU病人應用耳罩可改善病人的睡眠。③減少夜間不必要的護理操作，集中實施護理干預。Hu等[19]的系統性綜述對其他非藥物干預措施進行總結評價，指出集中進行護理及醫療干預可以改善部分病人睡眠狀況，減少譫妄的發生。④可采用低劑量鎮靜藥物或促睡眠的藥物幫助病人睡眠，Lewis等[20]系統評價結果顯示應用褪黑素和丙泊酚可改善ICU病人的睡眠質量。⑤提升醫護人員的睡眠評估及管理意識。醫護團隊和參與ICU危重癥護理的相關人員應接受關于睡眠重要性和睡眠障礙的不良后果的健康教育及關于他們談話或行為對病人睡眠質量影響的教育[21]。而陳林等[22]對133名ICU護士的調查發現，只有12.8%的護士接受過ICU病人睡眠評估與管理相關知識的培訓。因此，提高醫護人員對重癥病人睡眠的認知、正確評估、制定相應的個性化睡眠管理方案顯得十分必要。

4 小結

ICU病人在住院期間睡眠質量處于中等水平，住院中期睡眠質量最好。在不同階段，影響病人睡眠的主要因素不同。因此，應加強對醫護人員的睡眠相關知識及管理能力的培訓，促進行為修正，采取相應干預措施，制定睡眠管理方案。本研究也存在一定的局限性，調查樣本來源于同一家醫院的重癥監護單元，后續可開展大樣本多中心調研，進一步探索病人各階段的睡眠特點及有效的干預措施。