造口專科護理質量建設的調查研究

楊愛花，金麗芬，胡 剛，李玥璐，謝 瓊

臨床護理專科建設是衡量護理專業化水平的重要標志[1]。護理專科建設能有效提高整體護理質量，深化優質護理服務的內涵[2-3]。護理質量評價指標不僅是衡量各項護理工作的準則和重要依據，也是指導臨床護理工作人員的指南，正確、合理的評價有助于判斷護理質量的優劣，推動護理質量的不斷提高。目前我國結直腸癌的發病率在男性中排第5位，在女性中排第4位[4]。由于人口老齡化和生活方式的改變，造口病人對社會造成的經濟負擔會進一步增加[5]。術后排便方式的改變嚴重影響病人的生活質量。造口護理的專科性較強、技術難度大，同時對質量控制的結果要求也更高，給護理質量標準的落實帶來一定難度，為能客觀地評價造口專科護理的建設水平，研究者對云南省7所醫院造口專科護理建設水平進行調查，旨在發現造口專科護理建設過程中存在的問題，為提高造口專科護理質量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選取云南省7所醫院(其中三級醫院5所，二級醫院2所)的200例行造口術的病人作為調查對象。納入標準：①確診為結直腸癌，擬行腸造口術；②年齡>18歲；③小學以上文化程度，具有溝通交流能力。排除標準：有嚴重精神障礙或認知障礙者；不愿意加入本研究者。

1.2 調查方法 參照課題組前期構建的造口專科護理質量評價體系，自行設計造口專科護理質量建設評價表作為調查工具，在文獻回顧、半結構式訪談的基礎上，結合我國醫療衛生政策及臨床實際情況，通過課題組討論初步制定指標體系。經過兩輪德爾菲專家咨詢，形成造口專科護理質量評價體系，制訂造口專科護理質量評價表,包括4個一級指標(“結構質量”“過程質量”“結果質量”“專科業務建設”)，8個二級指標(“行政支持”“教育與培訓”“專科技術”“臨床結局”等)與28項三級指標。為方便進行調查，將評價表分為兩個部分，第一部分為造口專科護理質量自評表(見表1)，包含15項觀察指標，第二部分為造口專科護理質量病人評分表(見表2)，包含13項觀察指標。自評表使用方法如下：由7所醫院的造口專科護理帶頭人填寫造口專科護理質量自評表，并詳細說明自查情況和得分理由，再由護理部將造口護理專科自查情況進行核實，按照核實后的數據計算出各個醫院造口專科護理建設的客觀指標得分。病人評分表使用如下：從7所醫院內參照納入標準選取200例從住院直至出院1個月內的造口病人進行調查，調查人員需經過造口護理專業的培訓，熟悉造口專科護理質量病人評分表內容，依據評分標準客觀地進行觀察和記錄。

造口專科護理質量評價表是在造口專科護理質量評價體系構建的基礎上形成， 評分表對每項行為觀測點均設置了具體評分標準及評分要求。評分標準分為3個等級，評分分別計2分、1分、0分，評分表的總分值范圍0～45分。其中，“結構質量”維度總分為10分，“過程質量”維度總分值11分，“結果質量”維度總分值11分，“專科業務建設”維度總分值13分。得分越高，說明造口護理質量越好。經邏輯分析，評分表經過兩輪德爾菲專家咨詢，以客觀的標準篩選指標，最終構建出具有較高效度的指標體系；重測信度檢驗結果顯示，評分表的重測信度較高(r=0.88，P<0.01)；評定者間信度檢驗結果顯示，評分表的肯德爾和諧系數W值為0.91，2值為8.01，均達到顯著性水平。

表1 造口專科護理質量自評表

表2 造口專科護理質量病人評估表

(續表)

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，采用雙人錄入，保證錄入數據的準確性。采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。造口專科護理質量建設分值使用均數和標準差進行描述。計數資料使用構成比進行統計描述。

2 結果

2.1 一般資料 調查對象共200例造口病人，包括來自三級醫院的160例病人和二級醫院的40例病人。調查對象一般資料見表3。

表3 調查對象一般資料

2.2 造口專科護理質量一級指標得分情況(見表4)

2.3 造口專科護理質量二級指標得分情況(見表5)

2.4 造口專科護理質量三級指標得分情況(見表6)

表4 造口專科護理質量一級指標得分情況 單位：分

表5 造口專科護理建設二級指標得分情況 單位：分

表6 造口專科護理建設三級指標得分情況

3 討論

2011年3月，護理學正式成為一級學科[6]。2016年11月18日，中華人民共和國衛生和計劃生育委員會印發《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》，提出護理事業發展的主要任務之一是提高護理服務質量，完善護理工作制度、服務指南和技術規范，明確護理質量控制的關鍵指標[7]。本調查結果顯示，造口專科護理質量中的“結構質量”及“過程質量”較好，但“結果質量”及“專科業務建設”方面得分較差，造口專科護理質量仍需進一步加強，現對造口專科護理質量的薄弱環節進行如下分析。

3.1 加強人才培養和造口多學科團隊建設 本研究結果顯示，只有28.57%的醫院組建了造口多學科團隊，有71.43%的醫院沒有造口多學科團隊，多學科團隊診療服務模式的開展，能有計劃、合理應用現有多學科的各種有效手段，以最適當的經濟費用取得最好的治療效果[8]。有研究表明，MDT干預的及時性及其個性化醫療等特性提高了傷口造口病人對疾病療效的信心，提高了病人的生活質量，改善了病人的預后[9]。信息化建設是破解多學科團隊發展瓶頸的關鍵，基于醫院HIS和MDT信息平臺，積極探索建設區域MDT診療中心將有助于造口多學科團隊模式的發展。本研究顯示造口專科護士的造口護理經歷時間大于3年的占42.86%，說明我國造口護理人才緊缺，急需進一步壯大。曹晶等[10]調查顯示，目前我國專科護士數量僅占護士隊伍的10.1%。造口專科的發展，專科護士是關鍵，醫院應進一步加大造口專科護士的培養。

3.2 專科技術仍需進一步加強 調查顯示，病人能完全使用正確護理用品的比例為28%，有61%的病人只有部分正確，另外有11%的病人完全不會使用造口護理產品。這與江春芳等[11]研究結果一致。這可能與病人術后時間短，傷口疼痛及心理壓力等原因使病人及家屬對造口的接受程度較低，從而降低對造口的學習能力有關。另外造口護理知識知曉率大于90%的僅占27%，能完全掌握造口護理技能的比例為47%，高達20%的病人完全不會造口護理技能，一方面可能與護理人員的健康宣教不夠，另外與病人短期內對造口適應水平較低有關。有研究表明只有掌握了造口護理的技巧，能幫助病人更好地適應生活,提高病人的生活質量[12]。

3.3 進一步改善病人的臨床結局，提升服務質量 造口適應是指造口術后病人與環境的交互作用后的生理、心理、社會自我調節能力，是病人主動對造口術后生活的調整適應過程[13]。研究結果表明，造口病人的社會心理適應水平均較低，處于高水平的僅占7%，中等水平的占49%，低水平的占44%。這與國內學者的研究結果相似[14-15]。這可能由于腸造口術后病人排便方式和身體形象的改變，心理功能、軀體功能以及社會功能都受到很大影響，病人普遍出現適應困難。沒有發生造口及造口周圍并發癥的病人僅占21%，大于一個并發癥的占39%，分析原因為術后出現造口水腫，造口周圍刺激性皮炎及造口皮膚黏膜分離的病人較多，出院后造口得不到及時的照護，而病人及家屬又不熟悉造口護理的正確方法，從而發生造口并發癥。調查顯示完全依從醫護人員的指導進行造口護理的病人占31%，63%的病人只是部分依從，分析原因可能為病人在面臨癌癥威脅的同時，還要在心理上接受造口，尤其年輕人容易出現自我形象紊亂，因此應該加強病人的心理護理，提高病人的依從性[11]。

3.4 造口專科業務建設水平亟待提高 “專科業務建設”中“專業小組建設”“造口護理門診會診成效”“院外護理支持”得分較差。分析原因可能與目前我國的護理專科化發展尚處于探索和起步階段有關[16-18]。在全院建立造口護理專業小組，并組織專業小組成員定期進行造口相關活動，不僅有助于全院造口小組成員的溝通和交流，還能加強聯絡和配合，為全院的造口病人提供更快捷的造口護理服務。本研究調查顯示雖然有57.14%的醫院開設有傷口造口護理門診，但是護理門診的成效只有42.86%，可能與目前國內造口護理門診的工作定位模糊、資源配置不均，各個醫院自行規定設立造口護理門診，造成護理門診的開診具有很大的隨意性和不穩定性、缺乏統一的標準和制度保證等問題的存在。因此，我們急需制定標準化的傷口造口門診管理模式，提高造口護理門診的工作成效[19]。張六一等[20]調查研究顯示，有26.2%的病人在造口護理的問題上從未就診于社區醫院，院外有效及時的護理支持能幫助病人及時解決造口護理問題，因此，應加強造口護理延續性護理建設，降低出院病人造口并發癥的發生率，提高病人的生活質量[21]。

4 小結

目前造口專科護理質量建設水平有待提高，亟需引起重視。醫院應在加強結構-過程-結果質量控制模式的基礎上，增加造口專科業務建設人力和財政的支持水平，從而提高造口專科護理服務質量。本研究由于時間、樣本量的限制，僅選取了云南省7所醫院進行調查，樣本的代表性不足。后期將進一步增加樣本量，擴大研究范圍，更加全面了解國內造口專科護理質量建設的現狀及存在問題。