個案全程追蹤法對門診手術室護理質量持續改進的影響

陳 靜

門診手術室是進行如淺表腫物切除、門診活檢等各種簡單手術的部門，由于門診手術對病人的選擇具有嚴格的指證，因此其手術風險較小且可控，但是由于門診手術室病人流動量大，在術后護理、術后感染預防等方面仍然存在較大問題，而且與醫院的大手術室相比，門診手術室制度規定和管理水平相對較低，導致醫院感染的風險增加，因此提高門診手術室的護理質量和護理安全尤為重要。追蹤方法學是美國醫療評審委員會(JCAHO)于2004年提出的一種現場調查方法，于2011年開始引入到我國等級醫院的評審工作中來，近年來，該方法又逐漸廣泛應用于醫院的各項管理工作中[1]，張友惠等[2]將其應用到臨床護理安全質量檢查中，證實該方法對逐步改善臨床護理安全質量具有重要意義。個案全程追蹤法是指對個案的全程醫療護理服務工作進行連續追蹤[3-4]，我院于2018年7月開始在門診手術室中實施個案全程追蹤法，來探究該方法對門診手術室護理質量持續改進的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2018年7月開始在門診手術室實施個案全程追蹤法，共追蹤病人24例；同時隨機選取2018年1月—2018年6月期間門診手術室接收的24例病人作為對照研究(實施前)。實施前后病人均對研究知情同意，病人性別、年齡等一般資料經統計學分析對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經我院醫務部和護理部批準同意。實施前后病人一般資料見表1。

表1 實施前后病人一般資料

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：均為門診手術病人；進行淺表腫物切除；一般狀況良好，無其他嚴重疾病；簽署研究知情同意書。②排除標準：機體狀況差或存在其他嚴重疾病；術前合并感染；年齡>60歲；既往有精神病史；存在嚴重的視聽障礙、心理障礙和認知障礙；無家屬陪同。

1.3 改進方法 我院于2018年7月開始應用個案全程追蹤法進行門診手術室護理質量的持續改進，具體實施方案如下。①組建個案追蹤小組：針對本次研究在我科室內組建個案全程追蹤小組，由護士長負責，手術室各專科小組各推薦兩名臨床工作經驗5年以上，工作責任心強，認真負責的護理人員，經專科小組和個案追蹤小組審核后入組參與研究，此外，小組涉及人員還包括醫務處、護理部、醫院感染科、麻醉科等部門科室相關人員和領導等。②小組培訓：小組培訓針對于由各專科小組推薦并納入研究組的護理人員，由護士長負責，開展個案追蹤方法學的理論知識、臨床實踐方式等相關內容的講解，同時向護理人員講解護理質量持續改進的重要意義和臨床護理工作質量持續改進的著重點等，各專科小組護理人員自行學習自己相關科室不同門診手術類型的手術相關知識和手術護理，充分提升自己的理論水平和專業技能，以便對病人提供優質的護理服務。③實施個案追蹤：在門診手術室各專科中隨機選取個案，護理人員接診到病人后首先查明門診醫生開出的門診手術醫囑，然后全面收集病人的臨床資料，開始向病人講解本次研究的宗旨，告知病人配合研究的方法。對病人手術的整個流程進行詳細記錄，追蹤至病人安全出院。④進行個案分析：對每一個個案進行全程追蹤后，小組對其進行詳細分析，由追蹤護士依據個案中病人提出、追蹤中反饋出來或病人評價中反映出來的問題組織討論，再通過查看病人病例、護理工作流程、護理質量各指標現場評估結果反饋等尋找出出現該問題的根本原因。經過分析總結，病人反饋出來的主要問題包括門診手術室引導不明，醫療手續繁瑣，護理人員知識講解欠缺等，手術用物準備不充分，感染預防措施、手術記錄等方面均存在明顯不足。⑤持續質量改進：針對門診手術室各功能區制作流程圖和介紹圖，對病人需要配合的事項按照流程的模式進行展示，對各功能區進行明確的標識，以提高病人識別度；針對各項門診手術制定各種手術健康宣教宣傳手冊，指導接待護士配合手冊運用圖文配合的方式向病人進行充分宣教，提高病人的認知和理解程度，滿足病人的疾病認知需求；向門診部門、繳費部門、病檢部門等相關部門進行反映，協調改善手續流程；與消毒供應室進行協調，保證手術用物充足及時，門診手術室進行內部協調，合理分配手術器械；增強護理人員感染預防意識，提高其無菌觀念，定期對護士進行無菌技術考核，相關部門加強對感染監測，督促門診手術室各項感染預防措施落實到位；科室加強對手術記錄單的檢查，督促護理人員及時、準確填寫各項記錄單。將改進措施應用到下一個個案追蹤中，在追蹤過程中不斷發現新問題，并進行持續整改。

1.4 觀察指標

1.4.1 護理質量 包括由病人評估的指標和科室或醫院自評的指標。①由病人評估的指標由接診護士負責，向病人講明評估目的及意義，指導病人客觀真實評估作答，指標包括4個方面。標識引導：門診手術室各功能區是否有標識引導和注意事項張貼；護理服務態度：護理人員接診、評估和宣教時的態度；健康教育：對手術和麻醉的講解、圍術期注意事項的告知等；醫療流程：繳費、取藥、送檢等事項的安排滿意度。②由科室或醫院自評的指標由科護士長或醫院護理部現場評估，指標包括4個方面。手術物品準備：包括各種器械準備是否充分，有無器械短缺影響手術情況、器械遺失情況等；感染預防措施：包括手術室清潔消毒情況，是否嚴格無菌操作，無菌物品是否正確保護和傳遞使用；手術流程合理度：手術體位安置、護士和病人配合程度等；手術記錄：各種護理記錄單是否及時準確執行記錄，有無缺陷。各項指標最低分0分，最高分10分，評分越高，表明該項指標執行質量越好。

1.4.2 術后感染 對比個案全程追蹤法實施前后門診手術病人術后感染發生情況，2018年1月—2018年6月我院門診手術室接診病人12 062例，2018年7月—2018年12月我院門診手術室接診病人13 416例。

1.4.3 護理糾紛和護理投訴 對比個案全程追蹤法實施前后門診手術室護理糾紛和護理投訴發生情況，護理糾紛指因護理問題引起的護患雙方的爭議，護理投訴指病人或家屬因護理態度、護理質量引發不滿，通過書面或口頭方式向科室、護理部或醫院其他相關部門提出意見。

2 結果

表2 實施前后護理質量比較 單位：分

表3 實施前后術后感染發生情況比較 單位：例(%)

表4 實施前后護理糾紛和護理投訴發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

追蹤方法學是一種先進的過程管理學方法，是對病人的醫療護理服務過程進行追蹤的方法[5-6]，該方法自2004年在美國提出后近年來在國內外醫院中得到了廣泛的應用[7]。個案全程追蹤法是追蹤法的一種具體形式，該方法以病人為中心，其最終目的是為病人提供優質的醫療護理服務[8-10]。手術室作為醫院的重要科室，其護理質量的高低對于醫院整體護理水平的評估具有重要影響，因此臨床中應該通過持續改進護理質量來改善病人的就醫體驗[11-12]。本次研究我院于門診手術室開展應用個案全程追蹤法，圍繞病人的圍術期就醫體驗，對護理質量進行持續性的整改，取得了較好的效果[13]。

本研究結果顯示，個案全程追蹤法實施后門診手術室護理質量明顯提升，病人術后感染發生率明顯下降，與實施前相比差異有統計學意義(P<0.05)，這一結果與王朝松等[14]研究結果基本一致。這是因為我們通過個案全程追蹤，發現了我院門診手術室中影響病人就醫體驗和護理質量的主要問題。①標識不清：我院門診手術室雖然設有各種標識，但經病人反映，標識的設計不夠清晰明了，病人的理解度不一，因此對標識的認知度也不一，為此我院重新調整了門診手術室標識的內容和形式，促進了病人對引導標識認可度和認知度的提高。②健康宣教欠缺：門診手術病人由于健康宣教時間相對較少，因此會導致護士宣教度和病人理解度低，本次研究針對該問題指導各專科小組制定了關于各種手術的健康宣教手冊，護士通過手冊向病人進行補充講解，運用圖文并茂的方式更有利于病人接受，以提高病人的配合度。③手術物品準備不充分：手術物品準備不充分會嚴重影響手術的順利開展，延長手術時間，增加手術感染風險，為此，我院門診手術室對手術物品進行了適當分配，同時與供應室進行協調，以保證手術物品的供應。④感染預防措施不到位：受病人流動大、消毒不嚴格、感染管理欠缺等各種因素的影響，門診手術室成了醫院感染的高危科室[15-17]，本次研究通過加強感染監督，提高護理人員預防意識，督促手術室感染預防措施落實等手段嚴格保證了感染預防措施的實施，降低了感染風險。

本研究結果還顯示，個案全程追蹤法實施后門診手術室護理糾紛和護理投訴率明顯降低，與實施前相比差異有統計學意義(P<0.05)。分析是因為個案追蹤在門診手術室的培訓和開展，促使門診手術室護理團隊服務意識的提升，小組通過發現問題，共同分析問題、解決問題，促進了持續質量改進模式的形成，在此過程中護士對護理問題的思考也不斷深入，護理服務的水平也不斷提高，因此有效減少了護理投訴和糾紛的發生，提高了病人和家屬對于護理工作的滿意度[18-19]。Emma等[20-21]研究也指出，運用個案全程追蹤法對門診手術室進行護理質量的持續改進，在不斷提高護理質量的同時也能夠提高病人的護理滿意度，進而減少護患糾紛的發生，這一結論與本研究基本一致。

綜上所述，個案全程追蹤法可有效降低門診手術室病人術后感染發生率，減少護理糾紛和投訴，促進門診手術室護理質量的持續改進。