共享決策對ICU轉出病人家屬遷移應激水平及治療決策滿意度的影響

朱艷飛，曹會娟，張雯雯，周 瑩

“健康中國2030”明確提出關注國民身體素質，提高國民身體健康水平不僅僅停留在幫助病人解決疾病痛苦，恢復往?；咀岳砟芰Γ嗟牟∪思凹覍賹︶t護服務水平提出了更高的要求，其中病人及家屬的心理健康則成為國內外醫護人員、病人及家屬關注的重點[1]。有研究表明：95%重癥監護室(ICU)病人無法獨自決策，需要其家屬與醫護人員溝通后最終由家屬做出決策，因此病人家屬將面臨很大的壓力[2]。有研究表明ICU病人轉出至其他科室或者出院過程中最多會有30%的家屬出現抑郁等情緒，多達43%的家屬也會在轉出過程中出現明顯的焦慮情緒[3]，這就是國內外專家所說的“遷移應激”。在國內專家的大力推動下，“遷移應激”已經逐漸引起我國護理專家的不斷重視，很多專家開始對其進行研究并進行了綜合分析[4]。1992年北美護理診斷協會(NANDA)[5]針對遷移應激進行了詳細的解釋和定義。為了幫助家屬進一步降低其遷移應激水平，維持家屬的正常健康，保證病人的轉出安全，維護病人的身心康健，國內學者將共享決策引入到臨床護理干預中[6]。共享決策是指病人的主治醫師和責任護士在病人入院后需要對其基本情況和疾病信息進行全面的評估，評估后醫護人員前往病人及家屬所在處為其詳細講述病人的近況，解釋病人內心存在的疑惑，保證病人能夠安心治療，配合醫護人員實施具體的護理對策[7]；醫護人員與病人、家屬的信息共享，家屬可以全面參與到病人治療決策中[8]；除此之外，主治醫師和責任護士需要在每次進行相應的操作之前做好整體規劃，并把下一步要實施的醫護方案耐心地為病人及家屬進行解釋，根據家屬的需求和要求醫護人員可適當調整護理方案，旨在保證病人及家屬能夠平等地參與到醫護決策治療過程中，保證病人的治療效果，增強醫護操作的有效性[9]。為了降低家屬遷移應激水平，保證家屬的基本生命體征正常，提高家屬的護理服務滿意度，現將共享決策的應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級甲等醫院符合標準的110例ICU轉出病人的家屬作為研究對象，采用隨機數余數分組方法分為對照組、干預組各55例。納入標準[10]:①病人在ICU接受治療時間3 d以上，近期醫護人員通知病人及家屬有轉科計劃；②家屬為病人的主要照護者且年齡18～59歲；③家屬有配合完成研究的能力；④簽訂知情同意書并自愿參加。排除標準：①研究過程中病人病情加重或死亡；②家屬因事無法完成研究；③不符合上述納入標準。ICU病人均處在密閉的單人房間，病情好轉后轉出至不同的科室，有效避免了兩組病人的組間沾染。研究者用統一指導用語對家屬解釋本研究目的，以取得家屬支持。

1.2 研究方法 對照組實施常規護理，在病人入院后，由研究組護士根據家屬的文化水平和理解程度為其講解科室內外環境，淺顯易懂地為其解說病人目前的病情、后續的大體治療以及病人大體的恢復方向，并適當地安慰病人家屬，紓解家屬內心的憂慮和困惑。干預組在對照組基礎上實施共享決策干預，具體方案如下。

1.2.1 準備階段 成立研究干預團隊。包括主治醫師1人、ICU護理組長1人、主管護師2人、2名低年資護士和ICU病人的1名主要照護者，此團隊負責協商制定ICU轉出病人的轉出方案及轉出后康復治療方案的評估、擬定、函詢修改、具體操作實施和內容評價。在開始研究之前由專業人員為研究團隊的所有人員進行培訓，培訓7次，每次2 h。具體內容可以根據研究人員的整體水平為其講解關于共享決策的相關定義，實施流程和具體的注意事項，除此之外，還應該格外留意醫護患的溝通技巧和溝通方法，培訓后可由研究專家對團隊人員進行考核，合格后方可參與研究；最終，由研究人員一起探討和分析具體的實施方案，并根據病人的情況提出整改措施，進行修正，最終交由專家進行詳細的審閱，形成終稿，成冊，開始研究的具體實施[11]。

1.2.2 決策前的實施 在主治醫師確定病人轉科時間后，由家屬和病人一起選擇適合自己的轉出方案，在醫護共同決定后開始實施方案[12]。①幫助家屬全面了解不同的選擇，并分析與疾病相匹配的具體轉出方案，給予指導性建議，切不可影響病人及家屬做出抉擇，其次表明有不同的轉出ICU方式能進行選擇，可以使用“咱們可以選擇……”或“咱們現在有3種選擇……”。②依據家屬的選擇，商討該轉出方案的優點與缺點，隨時關注家屬的理解程度，避免使用專業術語，防止家屬因理解程度不夠導致理解偏差的出現。③關注家屬的疑慮，觀察家屬的喜好，及時評估家屬參與決策的意愿，可以使用“您正在擔憂什么？什么原因導致您在猶豫？”[13]。④依據前幾個步驟進行總結，護士制訂下一步的家屬護理計劃，以降低家屬轉科壓力的發生。之后，醫護人員需要給予病人及家屬思考和討論的時間，也可提供以往的家屬選擇，供家屬選擇適合自己的轉出方案，做出最終轉出決策[14]。

1.2.3 決策日 一般在ICU病人轉出前1 d由家屬選擇轉出方案，在家屬做出決策之前的一段時間，醫護人員可以與其進行適當的交流，根據家屬的選擇對病人目前的病情和其他情況進行再次評估，家屬也可再次提出疑問，待醫護人員做出滿意的回答之后方可進行最終決定。最終，醫護患三方共同閱讀轉出方案，并簽署轉出方案同意書，開始具體方案的實施，做好記錄。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查問卷 內容包括病人家屬性別、年齡等。

1.3.2 ICU轉出病人家屬遷移應激量表 2015年HyunSoo等[9]改良了轉科遷移應激量表，最終制定出用于測量ICU轉出病人家屬的遷移應激量表，即FRSS量表。FRSS量表有4個維度17個條目。FRSS量表采用5級評分法，總分為85分，分數越高表示家屬應激水平越高。經趙靜等[10]研究證實，中文版FRSS量表Cronbach′s α系數0.845，量表具有較好信效度。

1.3.3 決策參與滿意度量表 該量表為徐小琳[11]編制，由4個維度組成，共16個條目。采用5級評分，即非常不了解(1分)，不太了解(2分)，一般了解(3分)，比較了解(4分)，非常了解(5分)。此量表重測信度0.906，Cronbach′s α系數0.899，證明該量表具有較好信效度。

1.3.4 家屬的生命體征變化情況 在病人出院當天，由研究者對兩組研究對象進行基本生命體征的測量。體溫(腋溫)：36.0～37.0 ℃為正常，不在此范圍為不正常；脈搏：60～100/min為正常，不在此范圍為不正常；呼吸：16～20/min為正常，不在此范圍為不正常；血壓：收縮壓90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～89 mmHg,脈壓30～40 mmHg，不在此范圍為不正常。

1.4 資料收集方法 征得ICU及轉出科室的同意后，對符合本次研究的110名家屬進行現場調查。調查前向家屬開展統一培訓，每個家庭只允許1位家屬參與調查。在病人轉科前進行問卷的填寫，在病人轉出當天進行家屬的基本生命體征測量，在病人轉出ICU后第7天發放家屬遷移應激問卷和決策參與滿意度問卷。干預組1例病人因中途轉院治療，對照組1例病人因病情惡化，均視為脫落樣本。本研究匿名填寫，發放和解釋統一，問卷回收率100%，合格率100%。

2 結果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人家屬遷移應激水平比較 單位：分

表3 兩組決策參與滿意度評分比較 單位：分

表4 兩組家屬生命體征正常率比較

3 討論

3.1 共享決策干預能降低家屬的遷移應激水平 本研究顯示，共享決策方案應用以后，對照組和干預組家屬的遷移應激水平均提高，但干預組家屬的遷移應激水平低于對照組家屬的遷移應激水平，這些研究結果證實共享決策方案干預可以有效降低ICU轉出病人家屬的遷移應激水平，以上研究與李婷[16]研究結果相近。提示護理人員應該格外關注家屬在轉科過程中可能出現的心理變化，不能只將重點放在病人身上而忽略了家屬的身心健康，以此降低病人家屬發生焦慮等不良情緒，避免家屬在ICU病人轉出時發生轉移應激。家屬在轉科過程中一旦出現心理問題，會出現精神恍惚，無法配合醫護人員完成轉運和后續治療服務，將會嚴重影響病人的疾病康復進度[17]。

3.2 共享決策干預可提高家屬治療的決策滿意度 傳統的病人在接受治療時往往只是一味地聽從醫護人員的安排，作為家屬可能僅負責照護病人的衣食住行[18]，幫助病人提交住院費用和其他相關事宜，甚至有的家屬根本不了解病人的病情和治療方案，最終也導致家屬對醫護人員的服務態度不是很樂觀。本研究的干預方案旨在集合醫護患三者共同商討并最終做出治療決策，一起承擔治療決策的責任。上述論述的解釋與本研究的結果一致，干預組家屬決策滿意度明顯優于對照組(P<0.05),國內研究者也得出了同樣的結論[19]。分析原因主要是存在以下兩個方面的原因，一是病人病情共享，增加了家屬對病情的了解和掌握，有了更多的機會與醫護人員接觸，真正地走進治療團隊，了解醫護人員對病人及家屬的用心，增進了醫護患之間的感情；二是共享的實施能夠促使醫護人員更加全面地了解病人及家屬[20]，增加了醫護人員對病人的關注度，需要經歷多次核查，避免了醫護不良事件發生的概率，提高了病人疾病的康復效果，提高了病人及家屬的對醫護人員的滿意度。

3.3 共享決策干預可保證家屬生命體征正常 實施共享決策干預后干預組家屬生命體征正常率高于對照組(P<0.05)，究其原因在于家屬參與病人轉出方案和后續康復方案的制定，對于所有的治療和護理流程均在掌握之中，所有家屬在心理上就會更安心，減少了家屬更多的后顧之憂，自然在生理和心理上的變化就會明顯減少[21]。國內研究者張雅芝等[22]也證明了共享決策可以在一定程度上改變研究對象的生命體征變化，促進研究對象的身體健康，進而降低家屬的遷移應激水平，提高護理滿意度。

4 展望

綜上所述，共享決策不僅可以降低家屬遷移應激的水平，提高其治療的決策滿意度，還能夠穩定病人的基本健康，有利于家屬提高照護病人的信心。本研究所納入的研究對象均為一家三級甲等醫院ICU家屬，無法代表所有ICU轉出病人家屬。而且由于時間限制，未對病人家屬進行長期隨訪。在未來研究中希望能夠增加樣本量，延長共享決策干預的時間，保證共享決策干預應用于ICU轉出家屬的安全性。