賽膚潤與硫酸鎂在小兒甘露醇外滲治療中的對比研究

吳晶晶，張淑紅，馬紅霞，王倩倩，張愛迪

輸液外滲是小兒靜脈治療常見并發癥，一般認為是由于輸液過程中小兒因針頭刺破血管壁而引起的液體滲漏[1]。但臨床發現，液體外滲與藥物的種類存在一定的關系[2]。甘露醇是臨床脫水治療的首選藥，滲透壓是血漿的3.95倍[3]，使用過程中極易發生靜脈炎和藥物外滲 。一旦發生藥物外滲局部皮膚會出現紅、腫、熱、痛等癥狀，嚴重者出現皮下硬結甚至局部皮膚壞死[4]，是兒科護理糾紛的一個重要原因。又因小兒皮膚及皮下組織細嫩、疏松，相同原因引起局部損傷的程度遠高于成人[5]。硫酸鎂是兒科治療輸液外滲的常用藥，但臨床發現硫酸鎂對重度組織損傷需要時間長、療效慢，且操作復雜，患兒依從性差。賽膚潤是臨床防治壓瘡首選皮膚保持劑，具有改善局部微循環、提高皮膚氧分壓和氧飽和度的作用[6]。近年來有研究將賽膚潤用于成人靜脈炎和藥物外滲的治療，療效顯著，且具有無刺激、不污染衣物、用法簡單等優點[7]。目前還未見有治療小兒輸液外滲的相關報告。為此本研究選擇60例甘露醇外滲的患兒進行隨機對照研究，比較賽膚潤和硫酸鎂用于小兒輸液外滲的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2019年8月我科收治外周靜脈留置針輸注20%甘露醇時發生外滲的60例患兒為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例，女14例；年齡6個月至12歲；其中Ⅰ級滲出9例，Ⅱ級滲出16例，Ⅲ級滲出4例，Ⅳ級滲出1例(無水皰)。觀察組男15例，女15例；年齡4個月至13歲；其中Ⅰ級滲出8例，Ⅱ級滲出17例，Ⅲ級滲出3例，Ⅳ級滲出2例(無水皰)。納入標準：①符合美國靜脈輸液護理學會滲出分級標準[8]：Ⅰ級皮膚發白發涼，水腫直徑<1英寸，伴或不伴有疼痛；Ⅱ級皮膚發白發涼，水腫直徑1～6英寸，伴或不伴有疼痛；Ⅲ級皮膚發白發涼，呈半透明狀，水腫最大直徑>6英寸，輕到中度疼痛；Ⅳ級伴透明狀，皮膚腫脹、變色，甚至出現水皰，水腫最小直徑>6英寸，循環障礙，中到重度疼痛；②經外周靜脈留置針輸注甘露醇時發生外滲者；③患兒家屬知情同意。排除標準：①PICC置管發生外滲者；②凝血功能障礙者；③中途轉科或轉院、死亡者；④穿刺局部合并皮膚病變者。兩組患兒年齡、性別、病情及滲出分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過寧夏醫科大學總醫院倫理委員會批準，所有研究對象均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均根據2016年美國靜脈輸液護理學會標準[9]，當出現藥物外滲時立即停止輸液，原針頭連接無菌注射器進行多方向強力抽吸[10]，禁忌沖洗血管通路裝置，盡可能減少藥物外滲，且禁忌對外滲區域進行按壓，同時對外滲區域進行拍照，以識別組織損傷的進展或變化。經以上處理后對照組采用50%硫酸鎂(河北天成藥液股份有限公司生產)浸透4層無菌醫用紗布(以不滴水為度)覆蓋患處，并在紗布外包裹一層保鮮膜防止藥物蒸發，同時外置熱水袋保溫(溫度40 ℃左右)，防止硫酸鎂結晶，首次濕敷1 h，以后每天3次，每次30 min，連續觀察72 h，72 h后無效者更換治療方案。每隔2 h觀察評估腫脹部位皮膚的顏色、測量腫脹范圍并拍照，以識別治療的進展和變化。②觀察組：采用適量賽膚潤涂抹患處(法國優格公司)，根據損傷面積的大小每次噴灑1滴或2滴，用食指指腹涂抹均勻，并按摩3～5 min至完全吸收，每隔4 h 1次，連續觀察72 h，72 h后無效者更換治療方案，其他均同對照組。

1.3 觀察指標 顯效：治療72 h后局部紅腫、疼痛消失，皮膚恢復正常，血管變軟恢復正常彈性，無硬結；有效：治療72 h后局部紅腫、疼痛減輕，皮膚皺紋出現，血管變軟，硬結減少；無效：治療72 h后疼痛無緩解或稍有緩解，局部紅腫無明顯改變[11]?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析處理，定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組患兒療效比較

3 討論

3.1 小兒發生輸液外滲原因分析 ①藥物性質：藥物滲透壓、濃度、pH值、藥物本身的毒性等均與液體外滲有密切關系。20%甘露醇滲透壓高達1 100 mOsm/L，當高濃度、高滲透壓的藥物進入血管后刺激血管壁，引起血管內皮細胞脫水、變性，進而局部血小板聚集，釋放前列腺素E2和E4，使血管壁的通透性增加，液體進入組織間隙，發生藥物外滲[12-14]。②患兒因素：患兒因營養不良、消瘦、脫水等原因，使血管充盈度變差，穿刺時針尖刺破血管壁引起液體外滲；患兒缺乏安全保護意識，不能按要求制動，易發生液體外滲；患兒語言溝通方面受限，輸液異常時不能及時準確表達，致使小兒外滲的發生率明顯高于成年人。因此，小兒靜脈輸液時應加強輸液相關知識的教育，做好與患兒及家長之間的溝通交流，將患兒情緒盡量調整到最佳狀態，減輕肢體的過度活動，降低液體外滲發生率。③輸液工具的因素：輸液外滲一般多發生于外周靜脈輸液的病人，臨床發現頭皮鋼針輸液滲出率明顯高于留置針，中心靜脈輸液能有效防止輸液外滲的發生，所以建議臨床輸注腐蝕性藥物、腸脂肪乳劑、pH<5或>9液體或藥物，以及滲透壓>600 mOsm/L藥物時盡量選擇中心靜脈，禁忌采用頭皮針輸液[15]。④護理的因素：外周靜脈輸液的過程中任何時間都可能發生外滲，輸液過程中未按要求巡視病房，致使患兒輸液出現明顯疼痛或輸液不暢家屬報告時才被發現；選擇穿刺部位及血管缺乏計劃性，同一血管多次穿刺，使血管壁受損，易引起輸液外滲；留置針固定不牢或關節部位輸液，患兒活動時針尖穿破血管壁引起輸液外滲。所以小兒輸液時應有計劃合理選擇穿刺部位及血管，避免同一血管多次靜脈輸液，同時輸液期間應加強巡視，發現異常及時處理，減輕患兒痛苦和不必要的醫療糾紛。

3.2 賽膚潤和硫酸鎂治療輸液外滲的效果分析 本研究表明，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說明賽膚潤治療小兒甘露醇外滲的效果優于硫酸鎂。分析可能的原因：50%硫酸鎂是高滲性液體，濕敷能夠促進局部組織水腫的消退，減輕水腫對局部組織的損傷，臨床常用于各種輸液外滲的治療[16]。但硫酸鎂濕敷時為防止紗布脫落需保持肢體制動，患兒活動受限，治療依從性差，影響治療效果；同時硫酸鎂易形成結晶，需外置熱水袋加溫，一旦溫度掌控不好易造成患兒燙傷，引發醫療糾紛；其次多次更換紗布和保鮮膜，也增加了護士的工作量。有研究表明硫酸鎂濕敷主要用于淺表性炎癥反應，對重度組織損傷需要時間長、療效慢[17]。鑒于硫酸鎂治療外滲的種種局限性，已逐漸被其他方法所替代。賽膚潤含有99%人體必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸等)和1%的大茴香，局部使用經人體皮膚吸收后在體內酶的作用下轉化為有生物活性的前列腺素，具有改善局部微循環、提高局部皮膚的氧分壓作用，進而有效減輕血管內膜損傷引起的炎癥反應，達到治療靜脈炎和消除局部組織水腫的目的。同時皮膚涂抹后可形成一層脂質保護膜，能有效防止藥液外滲對皮膚的損害[18-19]。且賽膚潤對人體無副作用，局部使用后1 min即可經皮膚吸收，起效快、無刺激、不污染衣物，用法簡單方便，患兒依從性較好。寧曉等[7]將賽膚潤單獨用于氯化鉀外滲的治療，效果優于局部封閉聯合硫酸鎂濕敷；高素英等[20]應用循證護理的方法將賽膚潤用于1例七葉皂苷鈉藥物外滲發生數小時的病人，治療3 d后病人康復出院；趙爽等[21]將賽膚潤用于65例肌肉注射藥物所致皮下硬結的病人，12 h內治愈率為43.08%，48 h治愈率為90.77%，7 d內治愈率為98.46%。

總之，小兒甘露醇外滲對局部組織損傷較大，局部封閉聯合硫酸鎂濕敷能迅速達到消炎、鎮痛、減輕水腫的目的，但此方法需行腫脹區外緣環形封閉，易發生皮下出血，且注射過程中還會增加疼痛感，患兒不易接受；而硫酸鎂單獨使用被證實對重度組織損傷需要時間長、療效慢，且操作復雜，患兒依從性差。與傳統方法相比，賽膚潤直接對藥物外滲具有起效快、無刺激、不污染衣物、用法簡單方便、患兒治療的依從性好等優點；且不影響患兒的日?；顒樱皇軙r間限制，同時減輕了護士的工作量，尤其對于藥物外滲嚴重者應盡早使用。