重力喂養(yǎng)及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒體重及胃腸道發(fā)育的影響

初 新，陳東芳，張婷婷

隨著近年來早產(chǎn)兒比例的增加，極低出生體重兒的比例也隨之升高。由于早產(chǎn)兒在母體中孕育時(shí)間不足，器官發(fā)育不成熟，胃腸活動(dòng)、分泌、消化與吸收功能以及免疫系統(tǒng)功能尚不完善，因此喂養(yǎng)過程中易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃潴留、消化不良等不耐受情況[1]。而極低出生體重兒自身營(yíng)養(yǎng)與能量?jī)?chǔ)備有限，若未及時(shí)補(bǔ)充外源性能量喂養(yǎng)，將會(huì)嚴(yán)重影響其健康發(fā)育[2]。采取科學(xué)、有效的喂養(yǎng)方法，對(duì)患兒盡早擺脫靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，提高存活率與生存質(zhì)量具有重要意義。早產(chǎn)兒的院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已漸漸規(guī)范化，極低出生體重早產(chǎn)兒的生存率也有明顯提高，但仍有部分患兒出院后表現(xiàn)出生長(zhǎng)偏離[3]。早期主動(dòng)鍛煉早產(chǎn)兒的吸吮能力，幫其建立吸吮功能，促進(jìn)其胃腸功能發(fā)育。基于此，本研究對(duì)我院極低出生體重早產(chǎn)兒實(shí)施重力喂養(yǎng)聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，并觀察其對(duì)喂養(yǎng)不耐受、體格發(fā)育與胃腸道功能的影響，并取得了滿意的成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

老婆便笑了，笑的居然有些凄苦。或許是怕影響到我的緣故，眉頭擰成了一結(jié)，盡管努力地不讓眼淚流出來，但眼睛卻把她出賣了，我分明看到她的眼圈兒濕潤(rùn)了。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月—2019年1月我院產(chǎn)科出生的86例極低出生體重早產(chǎn)兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重不超過1 500 g；②胎齡28～34周；③家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道畸形患兒；②合并神經(jīng)并發(fā)癥、先天性疾病、重度窒息及嚴(yán)重感染者；③存在相關(guān)禁忌證者。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、1 min Apgar評(píng)分、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒出生時(shí)一般情況比較

1.2 方法 兩組均給予暖箱保暖、腸外營(yíng)養(yǎng)及其他對(duì)癥支持治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患兒予以常規(guī)間斷鼻飼喂養(yǎng)：將深度水解蛋白配方奶采用注射器經(jīng)胃管間歇性注入，插入長(zhǎng)度為鼻尖至耳垂至劍突距離，奶量由1～2 mL/kg開始，每隔2 h喂養(yǎng)1次，每天酌量增加1 mL/kg。

觀察組予以重力喂養(yǎng)及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。①非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：每次喂養(yǎng)前后將消毒后的無孔橡皮奶嘴放置在患兒口中，奶嘴頂端塞無菌棉球，每次3～5 min，具體時(shí)間視患兒吸吮能力而定，吸吮能力較差的患兒每次吸吮至少3 min。②重力喂養(yǎng)：患兒于首次喂養(yǎng)即采用重力喂養(yǎng)口飼法，首先將注射器與胃管相連，回抽確定有無胃潴留，若患兒消化良好，根據(jù)奶量選擇適當(dāng)型號(hào)的注射器，胃管與空心注射器相連，將適宜溫度的深度水解蛋白配方奶液倒入空心注射器，連接好管道，保持注射器垂直于患兒嘴唇，并高出嘴唇15 cm高度，使奶液在自身重力的作用下沿著胃管緩慢流入患兒胃中，期間勿暴力加壓，奶量由1～2 mL/kg開始，每隔2 h喂養(yǎng)1次，每天酌量增加1 mL/kg；喂養(yǎng)后采取俯臥位，均采用專業(yè)臥墊將患兒頭部抬高15°，維持1 h。喂養(yǎng)期間，監(jiān)測(cè)患兒喂養(yǎng)耐受情況，注意是否有腹脹或嘔吐，并定時(shí)測(cè)量腹圍，觀察胃管位置以及胃內(nèi)抽吸物情況。③置口飼管護(hù)理：喂養(yǎng)過程嚴(yán)格遵循相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行操作，每次喂養(yǎng)前注意采用空心注射器回抽，觀察胃潴留情況并做好記錄，若胃內(nèi)殘余奶量超出喂養(yǎng)奶量的1/3，需立即告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理；若出現(xiàn)流速變緩、流通不暢，應(yīng)暫停喂養(yǎng)并予以仔細(xì)檢查，切勿暴力推壓；喂養(yǎng)期間注意患兒的口腔護(hù)理，保持口腔環(huán)境濕潤(rùn)、清潔。

早產(chǎn)兒神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、胃腸道功能發(fā)育不完善，胃腸激素分泌不足，因此易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃潴留、消化不良等不耐受[4]。為保證極低出生體重早產(chǎn)兒充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，滿足其健康生長(zhǎng)發(fā)育需求，臨床常采用腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以及間斷胃管喂養(yǎng)方法[5]。

重力喂養(yǎng)可選擇俯臥位、頭高足低位、仰臥位等多種不同體位，不同體位對(duì)極低出生體重兒的喂養(yǎng)質(zhì)量也有顯著影響[14]。本研究采用俯臥位下的重力喂養(yǎng)，研究結(jié)果顯示觀察組患兒每日胃殘余奶量、鼻胃管留置時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、體重達(dá)2 000 g時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，患兒每日睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，腹脹、嘔吐、便秘、胃潴留、胃食管反流發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組呼吸暫停、NEC發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曾有學(xué)者對(duì)比仰臥位與俯臥位喂養(yǎng)效果，發(fā)現(xiàn)俯臥位可有效減少胃殘留，預(yù)防胃食管反流和誤吸，是一種較為可靠、安全的喂養(yǎng)體位[15]。喂養(yǎng)過程中床頭抬高15°，俯臥位狀態(tài)下胸廓相對(duì)穩(wěn)定，膈肌受到胃內(nèi)容物的壓力更小，肺容量增大，肺內(nèi)血液流通，可減少喂養(yǎng)過程中呼吸暫停的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]；俯臥位下患兒四肢、軀干緊貼于床上而更有安全感，舒適度更高，因此可有助于增加其睡眠時(shí)間[17]；患兒俯臥位狀態(tài)下活動(dòng)量小，能量消耗低，且由于其肌肉活動(dòng)能力弱，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部較為困難，俯臥位下避免頭部位置的頻繁改變，可有助于保持呼吸道通暢，減少窒息風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。另外，本研究結(jié)果顯示，出生后4周內(nèi)觀察組患兒每日體重增加值均大于對(duì)照組，每日排便次數(shù)、每日排便量大于對(duì)照組，胎便排盡時(shí)間、潴留量、達(dá)到完全腸道喂養(yǎng)時(shí)間則明顯小于對(duì)照組，提示重力喂養(yǎng)結(jié)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可有助于促進(jìn)患兒胃腸道發(fā)育與體格增長(zhǎng)。重力喂養(yǎng)前予以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，對(duì)其口腔感覺神經(jīng)末梢具有有效的刺激作用，進(jìn)而刺激迷走神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌水平，利于胃腸黏膜以及胃腸道發(fā)育，進(jìn)而提高其喂養(yǎng)耐受性，有助于盡早實(shí)現(xiàn)完全腸道喂養(yǎng)[20]。同時(shí)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可幫助早產(chǎn)兒練習(xí)吸吮，幫助其建立協(xié)調(diào)的吞咽動(dòng)作[21]。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患兒出生后4周內(nèi)體格增長(zhǎng)情況比較

表4 兩組患兒胃腸道功能指標(biāo)比較

表5 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受情況比較 單位：例(%)

3 討論

兩組均根據(jù)患兒體重計(jì)算所需熱量，也即420 kJ/(kg·d)，胃腸道營(yíng)養(yǎng)后能量不足的部分補(bǔ)充以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，逐漸過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

研究顯示，只要患兒不存在極度喂養(yǎng)不耐受、消化道畸形等明顯的喂養(yǎng)禁忌證，均可予以胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期通過少量胃腸喂養(yǎng)可增強(qiáng)早產(chǎn)兒腸動(dòng)力與腸道耐受性[6]。有學(xué)者建議，對(duì)病情穩(wěn)定的極低出生體重早產(chǎn)兒可在出生12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)[7]。間斷胃管喂養(yǎng)也即是將奶液通過注射器注入胃中，喂養(yǎng)過程中可使腸腔壁壓力突然增加，對(duì)胃黏膜形成刺激，因此增加了喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)[8]。為了提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)質(zhì)量，國(guó)內(nèi)有報(bào)告提及重力喂養(yǎng)方式，重力喂養(yǎng)是一種利用奶液自身重力勻速、緩慢注入胃腔的喂養(yǎng)方法，由于奶液注入胃中的速度可受到有效控制，避免了人為因素造成的不穩(wěn)定，因此可減輕新生兒胃腸負(fù)擔(dān)[9]。曾有報(bào)告對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施重力喂養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)其具有縮短全胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、促進(jìn)喂養(yǎng)奶量增加、減少喂養(yǎng)并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)[10]，但重力喂養(yǎng)在極低出生體重兒的應(yīng)用則鮮有報(bào)告。也有學(xué)者認(rèn)為，重力喂養(yǎng)可能造成胃食管反流，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此其效果值得進(jìn)一步探討。極低出生體重兒喂養(yǎng)過程中由于不同程度的缺氧造成其腸道內(nèi)血流量較低，因此無論奶液通過何種方式注入胃腸道均易出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、NEC等并發(fā)癥[12]，重力喂養(yǎng)可有效控制奶液注入速度，避免因推注過快使胃擴(kuò)張的情況，利于胃腸消化吸收[13]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、體格發(fā)育指標(biāo)、胃腸道發(fā)育情況以及喂養(yǎng)不耐受情況。①喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：每次喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)的殘余奶量，記錄并比較兩組患兒每日胃殘余奶量，記錄兩組患兒鼻胃管留置時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、體重達(dá)2 000 g時(shí)間、每日睡眠時(shí)間、住院時(shí)間。②體格發(fā)育指標(biāo)：自出生時(shí)起，每日測(cè)量并記錄兩組患兒體重，每周測(cè)量頭圍與身長(zhǎng)。③胃腸道功能指標(biāo)：觀察每日排便性質(zhì)與次數(shù)，記錄兩組患兒每日排便次數(shù)、每日排便量、胎便排盡時(shí)間、潴留量、達(dá)到完全腸道喂養(yǎng)時(shí)間。④喂養(yǎng)不耐受情況：喂養(yǎng)不耐受情況：腹脹、嘔吐、呼吸暫停、胃殘留等。喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)：腹脹(24 h腹圍增加超過1.5 cm伴有腸型)，嘔吐，胃殘留超過上次喂養(yǎng)量的1/3，可見咖啡樣殘?jiān)虮荒懼廴镜奈笟埩粑铮粑鼤和；虼蟊汶[血陽(yáng)性。記錄兩組患兒腹脹、嘔吐、便秘、胃潴留、胃食管反流、呼吸暫停、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生情況。

喬十二郎道：“沒什么訣竅，用心專一罷了。整天想的就是這些，爆炸，燃燒；怎么才炸得厲害，怎么才燒得持久。”

對(duì)比兩組人員糖化血紅蛋白檢測(cè)（HbAlc）、空腹血糖水平（FPG）以及口服葡萄糖50 g篩選測(cè)試糖耐受量水平（GCT）；同時(shí)對(duì)比不同檢測(cè)方式在妊娠期糖尿病中的診斷情況[3]。

綜上所述，對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒實(shí)施重力喂養(yǎng)聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可改善喂養(yǎng)不耐受，提高消化吸收功能，對(duì)患兒胃腸道發(fā)育以及體格增長(zhǎng)具有促進(jìn)作用，且其操作方便、安全。