機(jī)械通氣重癥肺炎患兒呼吸機(jī)相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素調(diào)查及護(hù)理對(duì)策

肖文娟，劉美華，劉媛娜

機(jī)械通氣是臨床治療重癥肺炎病人的重要措施，能有效緩解病人臨床癥狀，但可能導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性感染(VAP)、感染性休克、縱隔氣腫、氣管食管瘺等并發(fā)癥[1]。其中又以VAP最為常見，主要指病人在機(jī)械通氣48 h或拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺內(nèi)感染[2]。有文獻(xiàn)顯示，革蘭陰性菌是引起VAP的主要病原菌，耐藥性極強(qiáng)，VAP一旦發(fā)生，易造成撤機(jī)困難，延長住院時(shí)間，加重病情甚至危及生命，給病人及其家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[3-4]。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)顯示，年齡>70歲、合并慢性肺部基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、胃pH值升高與成人VAP發(fā)生密切相關(guān)，是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5-6]。兒童呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，支氣管狹窄、黏膜薄，當(dāng)攜帶病原菌的痰液無法排出時(shí)，極易導(dǎo)致VAP發(fā)生[7]。關(guān)于影響機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的相關(guān)因素尚存在爭議。國外文獻(xiàn)顯示，鎮(zhèn)靜劑的不合理使用可增加患兒發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)[8]。國內(nèi)報(bào)告則顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、氣管插管次數(shù)與VAP發(fā)生密切相關(guān)[9]。本研究通過分析機(jī)械通氣重癥肺炎患兒VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策，為臨床進(jìn)行針對(duì)性防范與干預(yù)提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月—2019年9月在本院行機(jī)械通氣治療的260例重癥肺炎患兒為研究對(duì)象。男182例，女78例；出生體重：<2 500 g 86例，≥2 500 g 174例；年齡：30 d至1歲141例，1～3歲67例，3～7歲24例，7～18歲28例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受機(jī)械通氣時(shí)間>48 h且均為有創(chuàng)通氣；②年齡30 d至18歲；③患兒相關(guān)臨床資料完整；④患兒或家屬知情并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；②診斷不明確者；③需靠呼吸機(jī)長期生命支持者。

1.3 方法

1.3.1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南》[10]進(jìn)行評(píng)定：①機(jī)械通氣>48 h；②胸部X線可見新發(fā)生或進(jìn)展性的浸潤陰影；③具有至少以下2項(xiàng)：體溫≥38 ℃；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或<4×109/L或中性粒細(xì)胞≥80%；氣道膿性分泌物；支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3.2 收集臨床資料 采用本院自制的機(jī)械通氣重癥肺炎患兒VAP臨床危險(xiǎn)因素調(diào)查表，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)納入研究患兒的年齡、性別、出生體重、插管方式(經(jīng)口、經(jīng)鼻插管)、通氣時(shí)間(≤5 d、>5 d)、插管次數(shù)(1次、≥2次)、早期用抗生素(有、無)、頭部位置(仰臥、抬高)、危重病例評(píng)分(≤80分、>80分)、使用受體拮抗劑(有、無)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患兒VAP發(fā)生率；按是否發(fā)生VAP，將患兒分為VAP組、非VAP組，比較兩組患兒臨床資料、插管情況、合并疾病及用藥等情況的差異，采用多因素Logistic回歸分析影響VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用例(%)表示，采用單因素方差分析及多因素Logistic回歸模型分析影響VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響VAP發(fā)生的單因素分析 260例患兒中22例出現(xiàn)VAP，發(fā)生率為8.46%，將VAP組、非VAP組相關(guān)因素進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患兒出生體重、插管方式、通氣時(shí)間、插管次數(shù)、早期使用抗生素、頭部位置相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響VAP發(fā)生的單因素分析 單位：例(%)

2.2 患兒VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以患兒發(fā)生VAP為因變量，將以上單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行賦值，賦值情況：①出生體重：<2 500 g=1，≥2 500 g=2；②插管方式：經(jīng)口=1，經(jīng)鼻=2；③通氣時(shí)間：≤10 d=1，>10 d=2；④插管次數(shù)：1次=1，≥2次=2；⑤早期用抗生素：有=1，無=2；⑥頭部位置：仰臥=1，抬高=2。納入多因素Logistic回歸模型中分析處理，結(jié)果顯示，插管方式、通氣時(shí)間、插管次數(shù)、早期用抗生素、頭部位置是影響患兒VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 影響VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素 VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見且最嚴(yán)重的感染類型，我國VAP發(fā)生率為9.7%～48.4%，病死率為21%～43.2%，病死率比普通肺炎高2～10倍。若病原菌是泛耐藥菌或多藥耐藥菌，病死率可達(dá)76%[11-12]。重癥肺炎患兒通常需采用機(jī)械通氣等救治措施，但人工氣道的建立會(huì)破壞患兒上呼吸道屏障，損傷氣道黏膜清除功能，抑制咳嗽保護(hù)性反射，造成分泌物排出困難，導(dǎo)致氣管局部分泌物滯留及下漏，易于細(xì)菌進(jìn)入支氣管肺組織，增加了VAP發(fā)生率；同時(shí)重癥患兒在應(yīng)激狀態(tài)下，能量消耗增加，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，免疫力降低，進(jìn)一步加劇VAP的發(fā)生[13-14]。本研究顯示，VAP發(fā)生率為8.46%，與相關(guān)報(bào)告結(jié)果一致[15]。單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，插管方式、通氣時(shí)間、插管次數(shù)、早期用抗生素、頭部位置是影響患兒VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，經(jīng)鼻插管的患兒VAP發(fā)生率明顯高于經(jīng)口插管者，與Bobik等[16]研究結(jié)果相符，原因可能為經(jīng)鼻插管不利于清除鼻竇分泌物，導(dǎo)致鼻竇炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)被污染的分泌物會(huì)由鼻竇吸入進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP發(fā)生。本研究顯示，通氣時(shí)間>10 d、插管次數(shù)≥2次的患兒VAP發(fā)生率明顯高于其他患兒，與相關(guān)文獻(xiàn)[17]結(jié)果一致，原因可能為：通氣時(shí)間越長/插管次數(shù)越多，越容易損傷患兒氣管及口咽部的屏障功能，導(dǎo)致進(jìn)入下呼吸道的病原菌數(shù)量增多、毒性增強(qiáng)，進(jìn)而引發(fā)VAP。本研究顯示，早期用抗生素患兒VAP發(fā)生率明顯高于未用抗生素者，與相關(guān)文獻(xiàn)[18]結(jié)果一致，可能與抗生素早期使用造成患兒呼吸道、腸道菌群失調(diào)及生物拮抗力減弱，抗生素不合理使用可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生，破壞人體正常菌群及微生物的生態(tài)平衡有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，頭部抬高體位可有效降低VAP發(fā)生率[19]。本研究證實(shí)了該結(jié)論，原因可能是：胃液反流會(huì)增加病菌向口咽部移動(dòng)的概率，引起VAP，而頭部抬高可避免胃內(nèi)容物發(fā)生反流，進(jìn)而降低VAP發(fā)生率。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)及管理 定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展關(guān)于預(yù)防VAP發(fā)生的重要性、方法、注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核，確保醫(yī)護(hù)人員全面了解、掌握VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員VAP預(yù)防工作的檢查、監(jiān)督，要求其嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在接觸患兒及操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作；保持室內(nèi)空氣溫度、濕度適宜，每日定時(shí)空氣消毒，每月進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)檢測，控制空氣菌落保持在合理區(qū)間，限制探視，以防交叉感染。

3.2.2 呼吸機(jī)管道護(hù)理 維持氣管導(dǎo)管氣囊壓25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，避免氣囊壓力過高引起黏膜出血，壓力過低引起口腔定植菌下移；定期進(jìn)行聲門下分泌物吸引，清除氣囊上滯留物，減少細(xì)菌定植；妥善固定管道，保持氣管通暢，每日定時(shí)觀察置管深度，避免管道脫出造成窒息；呼吸機(jī)管路每周更換1次，發(fā)現(xiàn)可見污染及破損時(shí)及時(shí)更換[20]。

3.2.3 口腔護(hù)理 對(duì)于行機(jī)械插管的患兒應(yīng)優(yōu)先采用經(jīng)口插管，如必須選用經(jīng)鼻插管，可選用經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，一旦有感染發(fā)生，及時(shí)給予抗生素治療。對(duì)于經(jīng)口插管患兒，由于口腔處于半開狀態(tài)，極易造成細(xì)菌入侵，加之禁食原因，口腔唾液分泌減少，易于細(xì)菌滋生。因此，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，可采用氯己定、生理鹽水、含漱液等結(jié)合沖洗法，每次4 h，降低VAP發(fā)生。

3.2.4 其他護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日定時(shí)對(duì)機(jī)械通氣患兒進(jìn)行生命體征、原發(fā)病、排痰能力、意識(shí)狀態(tài)、咳嗽反射等情況的評(píng)估，并指導(dǎo)患兒進(jìn)行自主呼吸功能訓(xùn)練，對(duì)于符合撤機(jī)條件者早日撤機(jī)，縮短通氣時(shí)間，減少VAP發(fā)生；針對(duì)重癥患兒可依具體情況行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫支持療法，避免二次插管；行抗生素使用前應(yīng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性高的抗生素，同時(shí)還應(yīng)注意給藥方法及濃度；對(duì)于無禁忌患兒，機(jī)械通氣過程中應(yīng)使患兒保持頭部抬高體位，抬高床頭30～45°，避免因胃內(nèi)容物反流誤吸所致的VAP發(fā)生[21-22]。

綜上所述，機(jī)械通氣重癥肺炎患兒VAP發(fā)生率較高，且受多種因素影響，臨床應(yīng)針對(duì)其危險(xiǎn)因素，優(yōu)先選取經(jīng)口氣管插管、減少通氣時(shí)間及插管次數(shù)，合理使用抗生素，抬高頭部治療，以降低VAP的發(fā)生。