內照明輔助鞏膜外墊壓術治療陳舊性視網膜脫離的臨床療效

王渝龍，譙雁彬，詹天順，易 虹

(重慶市人民醫院眼科 400013)

自鞏膜外墊壓術問世以來已被反復論證是治療孔源性視網膜脫離的經典手術方式[1-2]。而陳舊性視網膜脫離作為一種特殊類型孔源性視網膜脫離具有病程長，好發于年輕人，視網膜脫離多位于下方，視網膜下增殖明顯，而玻璃體、視網膜前無顯著增殖性改變等特點。治療選擇上普遍認為鞏膜外墊壓術較玻璃體手術(pars plana vitrectomy，PPV)更有優勢[3]。傳統的鞏膜外墊壓術術中利用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，這種成像方式存在視野小、放大倍率小、所獲眼底圖像為倒像等特點，不利于手術醫師對視網膜病變細節的觀察，且操作繁瑣不易熟練掌握[4]。為克服以上局限，本研究術中運用25G光纖作為眼內照明，通過非接觸廣角成像系統(wide-angle viewing system，WAVS)直視下完成鞏膜外墊壓術對陳舊性視網膜脫離的治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性非對照的研究方法，收集2017年1月至2019年1月經本院明確診斷為陳舊性視網膜脫離患者36例(36眼)，年齡16～50歲，平均(27.66±6.98)歲。納入標準：病程大于或等于3個月，裂孔位于赤道部前，患眼玻璃體及視網膜前無明顯增殖改變，且至少有以下一項或多項特征(視網膜下存在增殖條帶、視網膜脫離水線或色素線、脫離視網膜內囊腫形成)。排除標準：患眼既往有視網膜脫離手術史；視網膜下存在嚴重增殖，如“餐巾環”或“晾衣繩”改變；環形增殖條帶超過2個象限；巨大視網膜裂孔；增殖性玻璃體視網膜病變(perliferative vitreoretinopathy，PVR)>C1級；有影響眼后段觀察的任何眼部疾病。 術前詳細詢問病史和收集眼科檢查結果，包括最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼部AB超、光學相關斷層掃描、超聲活體顯微鏡檢查等，應用三面鏡檢查明確視網膜脫離范圍，視網膜裂孔數量、大小及定位，視網膜變性區定位，黃斑受累情況和PVR的程度，見表1。對于未脫離區域的視網膜變性區、干性裂孔、可疑病變術前給予眼底激光治療。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

表1 患者一般資料[n(%)]

1.2 方法

全身麻醉或羅哌卡因球后麻醉顯效后，沿角膜緣剪開相應象限球結膜，鈍性分離筋膜，放置眼肌牽引縫線，暴露鞏膜，距術前定位的裂孔外90°～180°，在角膜緣后4 mm處使用25G套管經球結膜以30°～45°斜行刺入鞏膜形成隧道，然后垂直刺入玻璃體腔，置入25G具有40%照度的氙氣照明光纖，通過WAVS直視下完成視網膜裂孔及變性區的定位并冷凍。前房穿刺放液降低眼壓?？p合外加壓硅膠限于裂孔及變性區，需聯合環扎的病例縫合固定環扎帶，再置入光纖觀察視網膜下液，外加壓嵴的高度、寬度及其與視網膜裂孔的關系。最后，拔出25G套管，拆除眼肌牽引線，縫合鞏膜和結膜傷口。所有手術均由同一主刀醫生完成。手術后隨訪3～12個月，平均(6.72±3.72)個月。觀察記錄術眼手術前、術后1周、術后1個月、術后3個月的最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼底情況、裂隙燈檢查、光學相關斷層顯微鏡、眼部AB超、超聲活體顯微鏡檢查情況。采用國際標準視力表獲得的最佳矯正小數視力轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。

1.3 統計學處理

2 結 果

36例患者中31例采用單純局部外墊壓，5例聯合環扎。32例(89%)一次手術解剖復位，4例(11%)二次手術復位。導致失敗的原因是2例裂孔術后閉合不佳，給予調整硅膠位置及高度后視網膜成功復位，另外2例因視網膜下增殖條索，視網膜裂孔貼覆不佳，視網膜下液持續不吸收，改行玻璃體切除聯合硅油填充，硅油取出術后3個月視網膜復位良好。

手術前logMAR視力(1.07±0.65)與術后3個月(0.78±0.59)比較差異有統計學意義(t=5.861，P=0.016)，其中術后視力提高29例(80%)，無提高6例(17%)，下降1例(3%)，見表2。

表2 手術前后視力情況對比[n(%)]

術中3例(9%)患者有玻璃體丟失，8例(22%)有明顯的光纖導致的玻璃體攪動，表現為玻璃體內可見光纖的眼內軌跡，伴局部玻璃體稍混濁。為明確周邊部視網膜、玻璃體及晶狀體的損傷，術后1周、1個月超聲活體顯微鏡檢查均未見明顯的周邊部玻璃體、睫狀體、視網膜病變。對于8例玻璃體存在明顯攪動患者，術后1周三面鏡檢查發現局部玻璃體稍混濁，術后1個月復查三面鏡，玻璃體損傷均不同程度減輕。后期隨訪中，均未見明顯增殖性改變。術后并發癥包括5例(14%)出現眼壓高(≥25 mm Hg)，1例(3%)術后2個月復查發現黃斑前膜，未發現玻璃體積血、脈絡膜出血、視網膜嵌頓、感染性眼內炎等相關并發癥。

3 討 論

陳舊性視網膜脫離是指視網膜長時間脫離而出現的一種特殊狀態。常見于有近視的青少年，且視網膜裂孔多為下方周邊部的小萎縮孔，所以這類患者的玻璃體、視網膜前常無明顯增殖性改變，而視網膜脫離邊界有色素線或非色素性的水線，脫離區視網膜萎縮變薄，視網膜內出現囊腫，視網膜下神經膠質線[5]。本組病例中可以看出，患者偏年輕，30歲及以下有28例(78%)，視網膜裂孔位于下方周邊部(4-8點)有26例(72%)，裂孔形態上圓孔(72%)居多，且裂孔較小，裂孔直徑小于或等于1/2 PD有33例(92%)，與相關報道相吻合[3，6]。

目前陳舊性視網膜脫離的治療方案主要分為內路PPV、外路鞏膜外墊壓術。近年在微創PPV普及后，更多醫生將PPV作為視網膜脫離的第一選擇[7]。但是陳舊性視網膜脫離有其自身特殊性：(1)增殖多位于視網膜下，采用PPV常需取出視網膜下增殖，手術復雜且創傷大，而外路手術，通過鞏膜外局限性的頂壓，壓縮玻璃體腔容積，緩解牽拉，封閉裂孔，操作簡單有效。(2)患者多年輕，其玻璃體粘連緊密且后脫離不明顯。PPV易導致醫源性裂孔和玻璃體殘留，進而發生PVR，手術失敗概率增大。而外路手術眼內損傷小，不易激惹玻璃體。(3)患者術前晶狀體多透明，PPV容易引起白內障。一項多中心研究表明，在有晶狀體患者，外路手術引起的白內障、青光眼等并發癥相對PPV少，可以獲得更好的視力提高[8]。(4)陳舊性視網膜脫離多為下方裂孔，采用PPV常需填充硅油，并二次手術取出，增加患者負擔。而外路手術常常只需一次手術。因此，對于玻璃體增殖不明顯的陳舊性視網膜脫離患者，鞏膜扣帶術較PPV更有優勢。

盡管外路手術存在以上優勢，但在歐美國家，采用外路手術僅占視網膜脫離手術總數的0～10%，主要原因是術中雙目間接檢眼鏡的運用不便制約了這項技術的發展。該成像系統存在視野小、放大倍率小、眼底成像為倒像且操作相對復雜等特點。為解決該問題，2012年ARAS等[9]提出使用眼內照明輔助鞏膜外墊壓術。這種手術方式，綜合內外路手術的優點，內路的成像優勢，如眼底成像為正像、視野廣、倍數可調節、對屈光的要求不高；外路的眼內損傷小、并發癥少、恢復快[4]。近年來，該手術方式得到不斷改良,技術穩定可靠。本研究應用內照明輔助完成鞏膜外墊壓術治療陳舊性視網膜脫離，并獲得良好療效，一次手術視網膜解剖復位率達到89%，4例(11%)二次手術復位。GHASEMI等[6]報道使用鞏膜外墊壓術治療陳舊性視網膜脫離，其一次手術成功率為88.7%，與本研究結果相近。本研究顯示，患者術后視力提高29例(80%)，無提高6例(17%)，視力下降1例(3%)。logMAR由術前的(1.07±0.65)改變為術后的(0.78±0.59)，差異有統計學意義(P<0.05)。視力未提高的原因考慮是長時間的視網膜脫離，導致光感受器發生變形和凋亡。視力下降的患者有1例，術前logMAR 0.3，術后2個月患眼出現黃斑前膜，最佳矯正視力為0.4，因患者無視物變形癥狀，給予觀察，隨訪期間病情穩定。

這種改良的鞏膜扣帶手術借助內照明，能獲得一個正立、清晰、觀察范圍廣的眼底圖像，術中實現直觀的眼底觀察和圖像的縮放，幫助術者可以更好地觀察細微的病變，如細小的視網膜裂孔等。而且根據術前視網膜裂孔的位置，術者可以選擇光纖的插入位置，將光纖的聚焦光引導到病變區域，提供清晰的眼底像。因陳舊性視網膜脫離患者大多數是小的萎縮孔，且脫離的視網膜變薄，術前檢查時容易遺漏裂孔，在此次研究中，1例患者術前檢查未發現裂孔，在術中通過內照明得以明確；2例術前檢查存在遺漏孔，術中檢查時及時發現并補救，手術成功率因而提高。在顏華[4]的研究中也有類似狀況。另外術中無須反復佩戴雙目間接檢眼鏡，減少手術時間，降低手術區域污染可能，同時也減輕對手術醫師腰背的負擔[10]。還有一個優勢是在術中可以共享眼底的圖像，助手可以通過顯微鏡直接觀看手術的每一個步驟，有利于示教，便于推廣。

這種改良手術方式還需注意其并發癥，包括外路常規并發癥，照明光纖對玻璃體攪動和丟失，醫源性晶狀體損傷，視網膜光毒性和感染性眼內炎等[11-12]。外路常規并發癥在此次研究中包括1例術后出現黃斑前膜，考慮與鞏膜外冷凝相關；5例術后出現眼壓高，考慮是外墊壓壓縮容積導致，給予降眼壓藥物后得到緩解。對于光纖插入部位的玻璃體攪動和丟失，最為關心的是是否會激惹PVR的發生、發展。本研究中3例術中玻璃體丟失，8例術中有明顯的光纖相關的玻璃體攪動。玻璃體丟失的病例，術中使用顯微剪仔細剪除脫出玻璃體，鞏膜傷口給予縫合，術后隨訪期間病情穩定。針對玻璃體攪動的病例通過回顧分析，發現這種損傷集中在開展該手術方式早期，因經驗欠缺，光纖插入眼內較深且反復多次操作導致。在隨訪中，這種損傷逐漸減輕，通過三面鏡及超聲活體顯微鏡檢查并未發現這種損傷激惹玻璃體發生增殖反應。所以筆者認為光纖對玻璃體的損傷小，不會引起明顯的玻璃體增殖改變。此次研究中術中及術后檢查均未發現明顯的晶狀體損傷，正確和少量的眼內操作可以避免晶狀體損傷，筆者僅在檢查視網膜時通過套管引入光纖。另外鞏膜穿刺時采用斜行進針，這樣不易接觸晶狀體。關于照明對視網膜的光毒性，可以通過低照明強度，減少黃斑的光暴露時間，以及最大化眼內照明的尖端和視網膜之間的工作距離等方法去實現[13]。內照明輔助下鞏膜外墊壓術屬于內眼手術，所以眼內炎的問題需重視。國外曾報道1例該類手術導致的感染性眼內炎[14]。

綜上所述，針對陳舊性視網膜脫離的臨床特點，采用內照明輔助鞏膜外墊壓術治療，具有安全、有效、操作簡單等優勢。但因樣本量少，觀察時間短，仍需大樣本量的長期隨訪證明。