PECS-Ⅱ用于非哺乳期乳腺炎術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果分析

杜海亮，王韶雙，朱耀民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，西安 710061)

非哺乳期乳腺炎是多發(fā)于非哺乳期育齡女性群體的乳腺慢性炎癥疾病。對(duì)于病變范圍大于3 cm的患者，目前多采用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)[1]，臨床實(shí)踐中，此類(lèi)患者術(shù)后疼痛明顯。Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯(pectoral nerves block type 2，PECS-Ⅱ)是近年來(lái)一項(xiàng)新興的神經(jīng)阻滯技術(shù)。有研究認(rèn)為該技術(shù)在乳腺腫瘤患者手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]，但該方法在非哺乳期乳腺炎切開(kāi)引流術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果卻鮮有報(bào)道。乳腺腫瘤切除手術(shù)為Ⅰ類(lèi)清潔切口，術(shù)后均行Ⅰ期縫合，臨床觀察術(shù)后疼痛較輕，而乳腺炎患者術(shù)前常伴有慢性疼痛，其切開(kāi)引流術(shù)為Ⅲ類(lèi)污染切口，術(shù)中雙氧水反復(fù)沖洗傷口，術(shù)后創(chuàng)面不行Ⅰ期縫合，傷口局部物理及炎性刺激均較乳腺腫瘤手術(shù)患者嚴(yán)重，并且該疾病局部炎癥導(dǎo)致的術(shù)前慢性疼痛是術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素[3-4]。此類(lèi)患者術(shù)后常疼痛難忍，急性疼痛得不到有效控制有可能遺留慢性疼痛[3]，對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成不良影響。本研究探討全身麻醉聯(lián)合PECS-Ⅱ?qū)Ψ遣溉槠谌橄傺浊虚_(kāi)引流術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科2018-2019年全身麻醉下行非哺乳期乳腺炎切開(kāi)引流術(shù)患者167例。剔除男性患者2例，雙側(cè)非哺乳期乳腺炎患者3例,拒絕使用患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)靜脈泵5例,合并糖尿病2例，共155例患者納入研究。根據(jù)是否聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PECS-Ⅱ?qū)⒒颊叻譃槿砺樽斫M(G組)和全身麻醉+PECS-Ⅱ組(G+P組)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者麻醉前均靜脈推注戊乙奎醚0.5 mg，誘導(dǎo)藥物及劑量為咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg,羅庫(kù)溴銨1 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg。待誘導(dǎo)藥物作用充分后，插入喉罩或者氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，潮氣量7～10 mL/kg,頻率10～12次/分鐘。G+P組患者在超聲引導(dǎo)下行PECS-Ⅱ，將矩陣探頭矢狀位置于患者患側(cè)鎖骨中外1/3處下方，平移探頭，確定胸大肌、胸小肌、前鋸肌后，長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針，采用“一針?lè)ā保诔曇龑?dǎo)下先將0.375%羅哌卡因10 mL注射于胸小肌與前鋸肌之間，后撤阻滯針至胸大肌與胸小肌之間，注射0.375%羅哌卡因10 mL。術(shù)中麻醉維持藥物為丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1,順阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·h-1。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血壓飽和度。術(shù)畢拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，所有患者均通過(guò)智能化PCA鎮(zhèn)痛泵[型號(hào)REHN(11)]給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水92 mL共100 mL。連續(xù)背景輸注劑量：1.0～1.5 mL/h,單次給藥劑量1.5～2.0 mL，鎖定時(shí)間10～15 min，最大給藥劑量為10 mL/h，患者返回病房后，由術(shù)后鎮(zhèn)痛小組專(zhuān)人通過(guò)無(wú)線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者PCA鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況。觀察兩組患者鎮(zhèn)痛不足(鎖定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)第3次無(wú)效按壓時(shí))或鎮(zhèn)痛欠佳(1 h內(nèi)第4次觸發(fā)有效單次劑量)[5]發(fā)生率，術(shù)后48 h阿片類(lèi)藥物使用量(將舒芬太尼按1∶1 000、地佐辛按1∶1換算為嗎啡當(dāng)量)，術(shù)后48 h惡心嘔吐發(fā)生率、患者滿意率及住院時(shí)間情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣管插管/喉罩、舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

與G組相比，G+P組患者術(shù)后不同時(shí)段阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物使用量較少(P<0.05)，鎮(zhèn)痛不足及鎮(zhèn)痛欠佳、惡心嘔吐發(fā)生率較低(P<0.05)，患者滿意率無(wú)明顯差異(P>0.05)，住院時(shí)間下降(P<0.05)，見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段阿片類(lèi)藥物使用量比較

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛不足及欠佳、惡心嘔吐發(fā)生率和患者滿意率、住院時(shí)間比較

3 討 論

胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)是乳腺外科手術(shù)成熟的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[6]，常被作為檢驗(yàn)其他鎮(zhèn)痛方式有效性的“標(biāo)準(zhǔn)”。然而由于其不能阻滯源于臂叢的胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果不全，患者常出現(xiàn)上臂及腋部疼痛不適。并且TPVB還存在誤入椎管內(nèi)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、低血壓、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)[7]。在實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，單點(diǎn)TPVB能夠阻滯的胸部神經(jīng)皮節(jié)范圍很難預(yù)測(cè)，為了充分的鎮(zhèn)痛效果，一般需要行多點(diǎn)TPVB[8]，因此會(huì)增加上述風(fēng)險(xiǎn)，且操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者體驗(yàn)較差?；诎踩钥紤]，TPVB的成功與否及鎮(zhèn)痛效果取決于麻醉醫(yī)生的水平和經(jīng)驗(yàn)[9]，對(duì)麻醉醫(yī)生技術(shù)要求較高。上述缺點(diǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)限制了其在乳腺外科手術(shù)中的應(yīng)用。臨床中需要探索一種更加安全、操作簡(jiǎn)單且鎮(zhèn)痛效果完全的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。

Ⅰ型胸神經(jīng)阻滯(PECS-Ⅰ)首次由BLANCO[10]提出，即將局部麻醉藥物注射至胸大肌和胸小肌間隙，阻滯胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，應(yīng)用于乳房再造的擴(kuò)張器置入手術(shù)，有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但由于其阻滯范圍有限，只適用于創(chuàng)傷較小的乳腺手術(shù)。在此基礎(chǔ)上， BLANCO等[11]于2012年提出PECS-Ⅱ(PECS-Ⅰ改進(jìn)型)，即在超聲引導(dǎo)下先后將低濃度的長(zhǎng)效局部麻醉藥物注射于胸小肌與前鋸肌筋膜間隙、胸大肌與胸小肌筋膜間隙。由于局部麻醉藥物在筋膜間隙易于擴(kuò)散，PECS-Ⅱ可以阻滯走行于上述兩筋膜間隙支配乳腺區(qū)域的胸2～胸6肋間神經(jīng)，阻滯神經(jīng)皮節(jié)范圍大于單次TPVB[11]；同時(shí)也能對(duì)TPVB遺漏的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)進(jìn)行阻滯[12-13]。更適用于創(chuàng)傷較大的乳腺癌根治術(shù)，是一種操作簡(jiǎn)單、安全的神經(jīng)阻滯方法。本研究于兩個(gè)間隙分別注射0.375%羅哌卡因10 mL，未超過(guò)臨床用藥安全劑量。目前已有的文獻(xiàn)報(bào)道中，PECS-Ⅱ多用于乳腺腫瘤手術(shù)中，與未行神經(jīng)阻滯或傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯相比，PECS-Ⅱ可以降低乳腺腫瘤切除術(shù)患者(無(wú)論是否行腋窩淋巴結(jié)清掃)術(shù)后疼痛評(píng)分及阿片類(lèi)藥物需求量[2,14-15]。并且PECS-Ⅱ較TPVB具有操作簡(jiǎn)單、迅速、局部麻醉藥中毒和刺破胸腔風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，基于臨床實(shí)際，可在全身麻醉誘導(dǎo)后再行PECS-Ⅱ操作[13]，患者體驗(yàn)較舒適易于接受，已成為傳統(tǒng)TPVB較好的替代方式[2,16]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道也提出其他幾種可用于乳腺外科手術(shù)的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，如椎板阻滯[17]、胸膜橫突中點(diǎn)阻滯[18]、豎脊肌平面阻滯[19]等，但與PECS-Ⅱ相比，未得到廣泛認(rèn)可及足夠的臨床證據(jù)支持。

PECS-Ⅱ范圍廣，理論上能充分阻滯分布于乳腺區(qū)域的各類(lèi)神經(jīng)，為非哺乳期乳腺炎切開(kāi)引流術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合PECS-Ⅱ患者術(shù)后48 h各時(shí)間段阿片類(lèi)藥物使用量和鎮(zhèn)痛欠佳及不足發(fā)生率有明顯降低(P<0.05)，可以減輕患者術(shù)后急性期疼痛。但局部麻醉藥物局部神經(jīng)阻滯效果一般不超過(guò)24 h[20]。研究發(fā)現(xiàn)G+P組患者24～48 h阿片類(lèi)藥物需求量也明顯減少(P<0.05)，這可能與G組患者術(shù)后24 h阿片類(lèi)藥物使用量較大導(dǎo)致痛覺(jué)敏感化[21-22]有關(guān)，該假設(shè)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前研究普遍認(rèn)為阿片類(lèi)藥物的使用會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[21,23]。G組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于G+P組(P<0.05)，可能與G組患者術(shù)后更多的阿片類(lèi)藥物使用量有關(guān)。智能化PCA管理系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)采集數(shù)據(jù)，保證了臨床數(shù)據(jù)的真實(shí)性、客觀性及標(biāo)準(zhǔn)化，試驗(yàn)結(jié)果也印證了此觀點(diǎn)。

在加速康復(fù)外科的實(shí)施過(guò)程中，減輕術(shù)后疼痛和減少惡心嘔吐等并發(fā)癥是關(guān)鍵要素[24]，與G組相比，G+P組患者住院時(shí)間減少(P<0.05)，這可能與G+P組患者術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，較少的阿片類(lèi)藥物使用量和較低的惡心嘔吐發(fā)生率有關(guān)。本研究存在的不足在于其為回顧性研究，具有自身的局限性，并且是單中心研究，代表性有限，因此，需要設(shè)計(jì)多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

全身麻醉下行非哺乳期乳腺炎切開(kāi)引流術(shù)時(shí)聯(lián)合PECS-Ⅱ，可以為患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類(lèi)藥物使用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。