經口腔手術入路治療下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎的臨床療效評價 *

黎 祺，蘇文豪，謝錫堯

(1.肇慶醫學高等?？茖W?？谇会t學院，廣東肇慶 526020；2.肇慶醫學高等?？茖W校附屬醫院口腔頜面外科，廣東肇慶 526020)

下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎是臨床常見疾病，主要是智齒冠周炎向后擴散引起咬肌間隙感染，未及時有效治療導致下頜骨下頜角及下頜升支外側的骨膜和骨皮質受累而發生增生性炎癥[1]，臨床上在腮腺咬肌區出現腫硬、壓痛，伴不同程度張口受限，膿腫自行穿破處可伴長期溢膿的瘺管，早期難以發現，2～4周后骨壁出現影像學改變才能確診，病灶一般位于下頜支和下頜角的頰側骨壁，也可累及舌側但較少見[2]。該病治療上必須用手術方法清除病變骨質和病灶牙方能痊愈，傳統術式是經面部下頜角做皮膚切口行病灶清除術[3-4]。2017年肇慶醫學高等?？茖W校附屬醫院開展經口腔手術入路清除下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎病灶，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年6月肇慶醫學高等專科學校附屬醫院口腔頜面外科的下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎病例資料，并按手術時間和手術方式分為口外組和口內組?？谕饨M29例為2014年1月至2016年12月采用傳統的面部下頜角皮膚切口手術入路的病例，其中男17例，女12例，年齡16～46歲，平均(27.84±11.32)歲；輕度張口受限(>2～3 cm)11例，中度張口受限(1～2 cm)13例，重度張口受限(<1 cm)5例;頜面部皮膚瘺管11例，口腔黏膜瘺管2例；病灶范圍：小型(≤2 cm)12例，中型(>2.0～3.5 cm)13例，大型(>3.5 cm)4例?？趦冉M26例為2017年1月至2019年6月采用口腔內下頜支前緣外斜線切口手術入路的病例，其中男15例，女11例，年齡17～44歲，平均(28.2±10.89)歲;輕度張口受限9例，中度張口受限11例，重度張口受限6例；頜面部皮膚瘺管8例，口腔黏膜瘺管3例；病灶范圍：小型9例，中型12例，大型5例。納入標準:(1)下頜支或下頜角頰側骨壁出現邊緣型化膿性骨髓炎影像學改變；(2)口腔衛生控制良好，無口腔黏膜病和頭頸頜面部皮膚??；(3)無糖尿病，無其他手術、麻醉禁忌證及藥物過敏史；(4)患者入院后經抗炎治療后，術前無發熱。排除標準:(1)病灶累及下頜支或下頜角舌側骨壁；(2)口腔衛生差,有未控制的牙周病和口腔黏膜病；(3)糖尿??；(4)術前服用抗凝藥物1周或以上；(5)頭頸頜面部有皮膚疾??；(6)青霉素、頭孢菌素過敏史或術前皮試過敏反應陽性；(7)入院后抗炎治療小于3 d或手術前有發熱。所有患者均為單側發病，智齒冠周炎伴腮腺咬肌區反復腫痛4～6周，入院前均有自行服藥及不規則抗炎治療史，但未行局部膿腫切開。術前均有患側腮腺咬肌區腫硬和張口受限癥狀。術前錐形束CT(CBCT)檢查均表現患側下頜支外側面不同程度的骨密質炎性增生硬化，部分骨密質疏松脫鈣，形成少量死骨，均未累及舌側骨壁。所有病例均由同一名副主任醫師主刀完成手術，術后7～10 d拆線，術后1個月回院復診，由另2名副高職稱醫師進行臨床療效評價，隨訪1年。兩組患者在年齡、性別、疾病程度等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

口內組：全身麻醉，消毒，鋪巾，固定開口器，在翼下頜皺襞中點偏頰側1.0～1.5 cm處作縱型切口(圖1)，觸及下頜支前緣骨壁，沿下頜支外斜線切至第一磨牙頰側骨壁，再用骨膜剝離器沿下頜支前緣骨壁向頰側方向進入下頜支及下頜角外側面，探及骨面壞死或增生骨皮質，牽開器牽拉同時減少開口器幅度，暴露病灶，剝離咬肌粗隆附著的上1/3，刮除病變骨質及炎癥肉芽組織，沖洗、縫合切口，并在第一磨牙前庭溝處放置引流條。伴有口腔內黏膜瘺管時則將瘺管及炎性組織一并切除，伴皮膚瘺管者再在口腔外行瘺管切除術。

口外組：全身麻醉，消毒，鋪巾，在下頜支后緣繞下頜角至下頜骨下緣2 cm咬肌附著處作5～6 cm皮膚切口，逐層切開皮下組織、頸闊肌及咬肌在下頜角的部分附著，用骨膜剝離器沿下頜支外側方向進入病灶刮除病變骨質及炎性組織，沖洗、分層縫合切口并放置引流條。頜面皮膚伴有瘺管時將瘺管及炎性組織一并切除，病灶牙經口腔內拔除，伴口腔黏膜瘺管者在口腔內再行瘺管切除術。

1.3 評價標準

所有病例術后1個月復診的主要病征和病灶變化的療效評價標準。(1)完全恢復(CR)：局部腫硬癥狀完全消退，張口度恢復正常，頜面皮膚或口腔黏膜瘺管消失，CBCT顯示頜骨病灶全部消失；(2)不完全恢復(IR)：局部腫硬癥狀較術前好轉但未完全消退，張口度有不同程度的改善但未完全恢復正常，頜面皮膚或口腔黏膜瘺管尚存但已萎縮，CBCT顯示頜骨病灶大部分消失，殘余病灶直徑不超過1 cm；(3)未恢復(NR)：局部腫硬癥狀未消退甚至加重，張口度未改善，頜面皮膚或口腔黏膜瘺管尚存且溢膿，或瘺管切口處又形成新的瘺管，CBCT顯示頜骨病灶直徑超過1 cm。 所有病例手術切口(未含單獨的瘺管切口)的愈合評價標準：(1)甲級，切口愈合良好，無感染及其他不良反應；(2)乙級，切口局部有炎性反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；(3)丙級，切口化膿。手術并發癥：術后是否存在涎瘺、口角歪斜、顳頜關節疾病、皮膚瘢痕或皮膚感覺異常等。

圖1 口內組手術情況

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料以例數表示，采用χ2檢驗，其中當總樣本量n≥40且所有的單元格的期望頻數T≥5時，采用Pearsonχ2檢驗；當總樣本量n≥40但1≤T<5時，采用連續性校正χ2檢驗；當總樣本量n<40或T<1，或檢驗所得P值接近檢驗水準α，采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組主要病征的臨床療效

兩組腮腺嚼肌區腫硬癥狀、頜面部皮膚瘺管和口腔黏膜瘺管恢復情況無明顯差異(P>0.05)，但口內組在輕、中、重度張口受限的療效方面均明顯優于口外組(P<0.05)，見表1?？趦冉M只有1例張口受限者張口度未完全恢復，經過后期積極張口訓練配合康復治療也取得良好效果。術后隨訪1年口外組所有病例的臨床療效也均有不同程度的改善。

表1 兩組術后1個月主要病征的臨床療效(n)

2.2 兩組術后病灶變化

兩組病灶變化情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組小型、中型病灶均CR，口外組大型病灶有1例IR，而口內組大型病灶有2例IR，2周后行第2次經口入路手術清除全部殘留病灶。典型病例為左側智齒冠周炎所致，智齒術前已拔除，見圖2。

表2 兩組術后1個月CBCT所見的病灶變化(n)

2.3 兩組手術切口愈合情況

口內組手術切口愈合總體情況明顯優于口外組(P<0.05)，其中小型、大型病灶的手術切口愈合情況差異不明顯，中型病灶的手術切口愈合情況差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術切口愈合情況(n)

2.4 手術并發癥

口外組術后出現涎瘺1例，輕度口角歪斜2例，8例皮膚切口出現不同程度軟組織彈性變差、針刺感、異物感等癥狀，隨訪1年所有癥狀有所好轉。口內組未發現上述手術并發癥，1例患者術后出現同側顳下頜關節可復性關節盤前移位，但未能證實與手術有關。

A：術前冠狀位；B：術前橫斷位；C：術前三維重建；D：術后1個月冠狀位；E：術后1個月橫斷位；F：術后1個月三維重建；箭頭所指：病灶。

3 討 論

下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎的傳統術式是經面部下頜角下緣做皮膚切口進入術區，病灶暴露比較清楚，但破壞咬肌附著，術后面部皮膚有不同程度的瘢痕。經口腔手術可避免上述問題，但視野暴露相對較差，有病灶清理不徹底的可能。選擇哪種手術入路方式，目前仍存在爭議。

下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎手術必須考慮3個切口：清除頜骨病灶的手術切口、皮膚或黏膜瘺管切口、病源牙拔牙切口[5]，在手術切口分類中均為感染切口(第三類)，感染切口暴露在炎癥部位下，比無菌切口和污染切口更易出現切口術后感染，除了術后全身抗炎藥物的使用外，這也和感染病灶是否徹底清除和術后引流物是否經過切口有關。傳統的面部下頜角下緣皮膚切口，位于病灶的低位，是術后滲出物引流的必經之路，雖有利于術后引流，但也加大了切口感染的概率，所以本研究中，口內組的乙級切口明顯少于口外組。但對于大型病灶兩組的乙級切口發生率相當，因為經口腔手術入路術野相對不及傳統面部皮膚切口清晰直接，操作空間也較為局限，對于大型病灶易出現病灶清理不徹底的情況，本研究顯示CBCT復查口外組大型病灶有1例殘余病灶(≤1 cm)，而口內組有2例，也是僅有的2例乙級切口，同時其腮腺嚼肌區腫硬及頜面部皮膚瘺管也未完全恢復。

傳統經面部下頜角下緣皮膚切口入路，進入術區要逐層切開皮下組織、頸闊肌、頸筋膜，結扎面前靜脈和面動脈，還需切斷下頜角處的大部分咬肌附著。而咬肌與骨面地附著是通過骨骼肌的膠原纖維與骨膜中的膠原纖維相連續形成而實現的[6]，咬肌剝離后與下頜骨的再附著界面是通過兩者之間形成膠原纖維而獲得，但術后早期再附著界面生物力學強度減弱，咬肌張力減低和活動減少，出現繼發性萎縮，咬肌功能完全恢復需要一個緩慢的過程[7-8]。YAO等[9]以狗為模型進行實驗，發現咬肌附著處的穿通纖維剝離后至少需要12周才完成重建，盡管肌骨新附著在組織學和膠原表達上與正常近似，但生物力學特性并不能完全恢復正常。術后咬肌重新附著，且局部手術創傷、血供減少，加上術后皮膚瘢痕收縮，均不利于患者張口受限的恢復，因此本研究口內組張口受限恢復情況明顯優于口外組。

在手術并發癥方面，相關文獻報道下頜角下緣皮膚切口的面神經損傷率為6.0%～10.5%[10]。面部皮膚切口日后還會遺留不同程度的瘢痕，影響美觀，也可能誘發精神心理疾病，頜面部術后瘢痕患者的焦慮、抑郁發生率在年輕患者中尤為突出。有研究發現術后焦慮情緒可使頭頸部肌肉緊張，供血減少，代謝障礙，刺激神經末梢引起疼痛，不利于手術切口愈合[11]。術前醫生向患者及家屬說明經口腔手術會存在病灶清除不徹底而需行二次手術的可能，患者及家屬均知情并全部選擇經口腔手術。

盡管經口腔內下頜支前緣外斜線切口入路視野暴露相對較差，但有如下優點：(1)無面部皮膚切口(或僅有皮膚瘺管小切口)，術后無皮膚疤痕，年輕患者樂意接受；(2)下頜支前緣為手術入路安全區，無重要神經血管通過，切開黏骨膜后沿下頜支前緣外側骨壁潛行，不易損傷面神經和腮腺[12]；(3)不需切斷下頜角處咬肌附著，利于早期改善張口受限和咀嚼功能；(4)不需結扎面前靜脈和面動脈，不影響局部組織血供；(5)手術同時拔除病源牙者，經口腔手術切口既可顯露頜骨病灶術區，又可同時暴露病源牙及其口腔黏膜瘺管，便于清除下頜升支外斜線上感染通路的炎性組織。

經口腔手術入路治療下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎需注意幾點：(1)全身麻醉足夠的肌松藥可使患者術中張口度增大，可暴露足夠的術野，手術入路過程中也可進行炎性粘連組織的剝離松解，故不應以患者術前張口受限而放棄經口腔入路手術。(2)切口的設計要有足夠長度，上緣一般不高于翼下頜皺襞中點，以免損傷顳下頜關節囊，切口下緣達第一磨牙前庭溝，可以充分顯露下頜骨支外側下3/4、下頜角全部及下頜體后部外側，切口下緣不能超過頦孔位置，以免損傷頦神經。如需同時拔牙或切除口腔黏膜瘺管，切口可略偏外斜線內側，可使手術切口覆蓋黏膜瘺管切口和病源牙拔牙切口。(3)觸及下頜支前緣后沿外側骨壁剝離至下頜支后緣或下頜角處，可參照下頜角整形手術[13]，置入牽開器牽拉，可充分暴露術野，也有利于保護腮腺及其他周圍軟組織。(4)關閉術區前用抗生素溶液反復沖洗，病灶較小者，引流的位置可選擇在第一磨牙前庭溝處，病灶較大或需同時切除面部皮膚瘺管者，可選擇作下頜角皮膚的小切口，用來放置引流管，這樣口腔內切口不在病灶低位，術后口腔內切口無引流物經過，降低手術切口感染率，因此伴有面部皮膚瘺管者，也可經口腔手術入路。(5)囑患者術后第3天開始張口訓練，配合適當的康復理療效果更好。

我國已進入“生物-心理-社會”的醫學模式，現代醫療衛生服務更多地關注人的心理狀態、生存狀態和社會生活。在治愈疾病本身的同時，重視疾病和手術對患者心理健康和社會生活的影響，避免和減少并發癥的發生，是每位醫生都要考慮的問題。下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎的手術治療采用經口腔入路，能有效清除病灶，改善張口受限，促進切口愈合，同時避免了皮膚瘢痕、面神經及腮腺損傷等并發癥，是下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎的理想治療方法。筆者認為下頜骨邊緣型化膿性骨髓炎的手術方式應首先考慮經口腔手術入路，特別是年輕患者、女性患者、瘢痕皮膚體質者，以及需同時拔除病源牙或切除口腔黏膜瘺管者，近年有學者研究在下頜支手術中應用內窺鏡技術，解決口腔內切口視野狹窄的問題[14-18]，但對于骨髓炎病灶范圍較大(病灶直徑大于3.5 cm)或累及舌側骨壁者，選擇經口腔手術入路仍須謹慎。