剪切波彈性成像技術在肘管綜合征診斷中的應用價值 *

張衛平，陳 莉，諶芳群，符碧祺，袁文欣，王婧玲，聶小艷

(南昌大學第一附屬醫院超聲醫學科，南昌 330006)

肘管綜合征(CuTS)是各種原因導致的尺神經在肘管內的受壓，為臨床上第二常見的卡壓性周圍神經病，表現為小指、無名指麻木無力，甚至是肌肉萎縮，嚴重者可形成爪形手畸形[1-2]。傳統診斷方法依賴肌電圖檢查[3]，但該方法不能直觀觀察神經結構、形態及與周圍組織間的關系，無法診斷引起神經受損的原因，不能顯示神經內的血流情況，且電極需要刺破皮膚仍屬于有創檢查。而常規超聲對于診斷早期神經改變存在一定的困難。隨著剪切波彈性成像技術(SWE)的發展，其應用于外周神經也日漸增多[4]。筆者既往研究證實SWE能定量測量原發性干燥綜合征(pSS) 患者正中神經彈性模量值，量化神經硬度，具有較高的診斷準確性[5]。本研究探討SWE在CuTS診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年7月本院骨科收治并經手術確診為CuTS的患者53例(均為單側病變)，其中男43例,女10例;平均年齡(44.92±12.69)歲，平均BMI(21.40±1.50)kg/m2;左側28例,右側25例。依據Dellon分類標準[6]，將患者按臨床癥狀分為輕度17例，中度19例，重度17例。另選取同期健康志愿者70例為對照組，共140根尺神經，男56例，女14例，平均年齡(44.87±11.56)歲，平均BMI(21.50±1.30)kg/m2。CuTS患者臨床表現為不同程度手尺側麻木，尺神經支配的手內肌無力和萎縮、爪形手、尺側屈腕無力等；所有受檢者均無肘關節手術史、系統性神經疾病、甲狀腺功能異常、糖尿病及妊娠、免疫性疾病及上肢骨折等。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

采用法國Supersonic Imagine公司Aixplorer?聲威型彩色多普勒超聲診斷儀，L4～15線陣探頭，頻率4～15 MHz，選擇MSK模式。受檢者平臥，上肢自然放松，輕微外旋，外展60°～75°。先行常規二維超聲檢查，觀察肘管上、下5 cm的尺神經結構、形態、回聲、與周圍組織的關系，記錄內上髁水平尺神經的橫截面積(CSA)。超聲顯示尺神經的橫斷面后，將探頭旋轉90°，沿神經長軸掃查，切換至SWE模式，待SWE成像取樣框圖像穩定后凍結圖像，啟動Q-BOX功能測量內上髁水平感興趣區(ROI)內神經組織的彈性模量均值(EI)及剪切波速度(V)，彩色圖彈性模量為0～250 kPa，測量區域內統一設置為直徑2 mm的圓形ROI。以上所有的參數均由同一有豐富彈性操作經驗的醫生測量，重復測量3次，取平均值，彈性數據選取SD<20%EI時為有效數據，并記錄。為了控制和最小化施加到皮膚表面上的壓力，檢查過程中使用厚7 mm的瓊脂聲導墊。

1.2.2肌電圖檢查

采用丹麥KEPING肌電圖/誘發電位儀，在室溫 22～25 ℃的屏蔽室內CuTS組患者于肱骨內上髁以上、下5 cm兩點測量尺神經感覺傳導速度(SCV)及運動傳導速度(MCV)。肌電圖操作及結果判讀均由同一有經驗的神經內科醫生進行。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

CuTS組與對照組間除性別差異有統計學意義外，其余基線參數差異無統計學意義(P>0.05)。CuTS組所有患者術中均見尺神經受壓，且受壓位置均位于內上踝以下，行尺神經前置術，見圖1。

箭頭：尺神經受壓。

2.2 超聲情況

常規超聲顯示對照組肘管尺神經粗細均勻一致，未見明顯增粗及卡壓，神經束結構清晰。CuTS組尺神經肘管處可見受壓，受壓近端神經增粗，呈低回聲改變，發現卡壓原因33例，其中滑膜囊腫15例，腱膜增厚7例，異常骨質8例，異常肌肉3例，未發現卡壓原因20例。

2.3 一致性分析

3次測量EI及V值的內部可信度Alpha值分別為0.903、0.914，具有高度一致性。

2.4 對照組左、右側尺神經EI與V的對比

對照組左、右側EI及V值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 對照組左、右側尺神經EI及V比較

2.5 兩組參數及ROC曲線分析

CuTS組CSA、EI、V與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。CuTS中、重度患者CSA、EI及V均較輕度增加，差異有統計學意義(P<0.001)，中、重度之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。隨著卡壓程度加重EI及V值增高(r=0.588、0.592，P<0.001)。進一步ROC曲線分析結果顯示，CSA、EI、V診斷CuTS的AUC為0.774、0.858、0.858，三者診斷效能無明顯差異(P>0.05),見表4。

表2 兩組尺神經CSA、EI、V比較

表3 CuTS組不同嚴重程度的尺神經CSA、EI、V比較

表4 各參數診斷CuTS的效能分析

2.6 相關性分析

CuTS組尺神經MCV及SCV分別為(39.14±6.91)m/s、(32.3±5.51)m/s，EI與MCV及SCV均呈線性負相關(r=-0.707、-0.671，P<0.001)。

3 討 論

CuTS是臨床上常見的周圍神經卡壓性疾病，有報道[7]認為，該病以男性多見,這可能與男性具有較厚的前臂肌肉組織和較大的握力，二者均對尺神經產生更大的壓力，因此CuTS的風險增加，另外男性可能比女性有更重體力勞動，體力勞動使得弓狀韌帶增厚及周圍結締組織的變韌，引起肘管漸進性狹窄，導致尺神經卡壓。本研究CuTS患者也以男性更為多見，與文獻報道相符，但沒有記錄和分析患者的職業。

CuTS的主要超聲表現為肘管內尺神經卡壓部位近端的神經增粗、回聲減低。超聲不僅能發現被卡壓神經聲像圖上的異常，還能發現導致神經卡壓的原因，如軟組織腫物、骨骼發育異常、腱膜增厚等。常規超聲僅能觀察神經直徑、橫截面積及神經內血流，但有研究認為部分輕度卡壓常規超聲無明顯的陽性發現[8]。

SWE是可直接測量軟組織的彈性模量絕對值，使不同個體、不同部位、不同時間的軟組織彈性測量和比較成為可能[9]。SWE目前主要應用于肝臟纖維化的評估和甲狀腺、乳腺結節良惡性的預測[10-11]，對于外周神經病變，尤其是CuTS方面的研究鮮有報道。本研究通過SWE定量測量CuTS患者尺神經的EI及V，發現卡壓后神經的EI及V與正常神經比較均有明顯增加，與PALUCH等[4]報道相吻合。結合文獻分析EI增加的原因：(1)神經被卡壓后，發生慢性缺血、缺氧，血管通透性增高致神經水腫，若受壓因素未去除，則形成缺血、缺氧與水腫的惡性循環，神經出現脫髓鞘病變與髓鞘的再生，細胞外基質中膠原蛋白過度沉積，發生纖維化，使神經變得僵硬，導致神經EI及V增加[8,12]。(2)施旺細胞在慢性神經受壓損傷中由機械壓力誘導的細胞增殖是獨立于巨噬細胞的，除了這種增殖反應外，還發生了廣泛的施旺細胞凋亡，導致髓鞘崩解、軸索變性和纖維組織增生，神經變得僵硬，EI及V增加[13]。

本研究結果顯示，CuTS中、重度患者CSA、EI及V值均較輕度增加，差異有統計學意義(P<0.001)，中、重度之間差異無統計學意義(P>0.05)，隨著卡壓程度加重，EI及V值增高(r=0.588、0.592，P<0.001)，與KANTARCI等[14]研究結果相似。神經被卡壓后，神經內的壓力增高，繼而發生缺血、缺氧，神經纖維脫髓鞘改變，隨著卡壓程度加重，神經外膜增厚、纖維組織增生、疤痕形成，神經變得更加僵硬[15]。本研究進一步分析顯示，EI與MCV及SCV均呈線性負相關(r=-0.707、-0.671，P<0.001)，隨著神經卡壓程度加重，神經EI增加，神經傳導速度減慢。

本研究尚存在一定的局限性：(1)肘管為不規則形結構，為了使探頭與皮膚能完全接觸，控制和減少彈性成像施加壓力，本研究使用了導聲墊，然而在操作過程中不可避免的施加壓力，造成了測量數據的誤差。(2)本研究入組病例，男性明顯多于女性，這與本病的發病率是相一致的，可能研究結果更適合男性。(3)本研究病例較少，結果可能存在偏倚?？傊琒WE可以提供CuTS患者尺神經EI，評估神經硬度，為CuTS診斷提供一種無創定量的診斷方法。