對1例腰椎手術后急性基底動脈閉塞患者進行診治的報告

崔文浩，李 鈺，羅 濤

（北京首都醫科大學宣武醫院普通外科，北京 100053）

腰椎手術后并發缺血性腦卒中的情況非常少見。發生缺血性腦卒中可導致患者術后療效降低，住院時間延長，嚴重時甚至可導致其死亡。雖然只有15% ～20% 的缺血性腦卒中發生在后循環( 椎基底動脈系統)，發病率遠低于前循環缺血性腦卒中，但其致死率和致殘率均較高[1-2]。對于急性椎基底動脈閉塞患者來說，確保其早期血管再通是其獲得良好預后的前提[3]。大量的研究表明，采用靜脈或動脈內溶栓的方式進行血管再通處理的效果不佳[4-6]。近年來，機械取栓療法在臨床上得到了廣泛的應用[7]。在本次研究中，我院采用機械取栓療法對1 例腰椎手術后急性基底動脈閉塞患者進行治療，取得了良好的效果。

1 病例資料

患者，女，82 歲，間斷性出現腰痛15 年，休息后疼痛可緩解，未予特殊治療。6 個月前出現間歇性跛行，無下肢放射痛、麻木、皮膚感覺減退等癥狀，最大行走距離300 m左右。以“腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥”收入院。患者有高血壓病史，未口服藥物治療，有手術外傷史，40 年前因患闌尾炎接受“闌尾切除術”，20 年前因患膽石癥接受“膽囊切除術”。查體情況：脊柱無側彎、前后凸，無臺階樣表現。肢體無畸形，L3-L5水平右側椎旁有壓痛，可放射至右下肢，無叩擊痛。未觸及痛性結節及條索感，右側踇長伸肌的肌力為4級，雙側下肢膝腱反射、跟腱反射未引出，Hoffmann 征（-），雙側babinski 征（+），右側直腿抬高試驗（+），右側直腿抬高加強試驗（+），左側直腿抬高試驗（-），左側直腿抬高加強試驗（-），右側股神經牽拉試驗（+），左側股神經牽拉試驗（-），后伸征（+），雙下肢皮溫正常，雙側足背動脈可觸及。術前腰椎MRI 檢查的結果為：腰3-骶1 椎間盤膨出，椎管狹窄（見圖1）。頸動脈超聲檢查+TCCD 檢查的結果為：右側椎動脈全程細（生理性）、右側鎖骨下動脈起始部后壁存在14.0 mm×3.0 mm 的不均回聲（以等回聲為主）不規則斑塊。心臟超聲檢查的結果為：左房擴大、左室壁肥厚、主動脈瓣反流（輕度）、左室舒張功能減低。根據影像學檢查及查體的情況明確診斷：腰椎管狹窄（L3-L4）、腰椎間盤突出癥（L3-L5）。于全麻下行L3-L4、L4-L5腰椎融合術，手術順利，術中出血約400 ml，術中未見硬膜囊損傷及腦脊液漏等。術后予以抗感染、止血、止吐、保護胃黏膜等治療。術后夜間20:10 患者突感胸悶、憋喘，血壓140/80 mmHg，急查心電圖、心梗三項及BNP,檢查結果均正常。經心臟內科會診后，建議繼續觀察患者的病情。予以硝苯地平緩釋片后，癥狀有所緩解，生命體征平穩。術后第1 天14:30,患者訴頭暈2 min 后突發意識喪失，呼之不應，疼痛反射消失，雙上肢肌張力增高，立即予以吸氧、心電監護，急查血常規、血生化、凝血功能等。檢測血壓為190/80 mmHg，血氧飽和度為95%，心率為54 次/min。予以烏拉地爾（25 mg:5 ml/支）1 支，分2 次使用（各靜推0.5支）。用藥后患者血壓未見明顯降低。之后將4 支烏拉地爾加入50 ml 的生理鹽水中，以9 ml/min 的速度進行靜脈泵注。急請心內科、神經內科會診。心內科會診后排除心源性疾病，神經內科建議急行頭顱CT 檢查。頭顱CT 檢查的結果顯示：無新鮮出血灶，腦干基底動脈區高密度征（見圖2）。神經內科醫生結合患者的癥狀，認為其存在后循環腦梗死的可能性較大，懷疑其存在新發基底動脈梗塞。在確認其無溶栓指征后，建議急行基底動脈取栓。術前查體見其神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓（直徑2.0 mm），對光反射靈敏，對四肢進行痛刺激可見肢體屈曲，雙側病理反射未引出。16:36 在介入中心急行腦血管造影檢查，造影檢查結果顯示：存在基底動脈閉塞（見圖3）。將取栓導管（Penumbra）送至閉塞近端，負壓抽吸出多個暗紅色血栓，復查造影提示基底動脈、雙側大腦后動脈及雙側小腦上動脈顯影。經導引導管內注射10 ml 替羅非班注射液，復查造影TICI 分級為2b 級，即刻行CT 檢查未見出血及造影劑滲出（見圖4 ～5）。術中患者發生嘔吐誤吸,予以及時抽吸,并轉全麻,復查造影提示基底動脈通暢。術后返回監護室予以替羅非班5 ml/h靜脈泵入，控制收縮壓于90～140 mmHg之間，繼續予以抗感染等對癥治療。術后第1 天，患者嗜睡，雙瞳孔直徑2.5 mm，光反應靈敏，四肢查體不合作，心電圖提示心房顫動，予以低分子肝素抗凝。術后第2 天，患者呼之可睜眼，四肢可遵醫囑活動，四肢肌力弱（右側顯著，肌力約2 級）。術后第4 天，為患者拔除氣管導管。術后1 周，患者昏睡，呼喚可睜眼，有自主發音，查體部分配合，四肢可配合指令活動，肌張力正常，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢腱反射對稱引出，雙側病理征未引出。術后2 周，患者神志清，精神尚可，四肢肌力可達4 級，化驗指標基本正常，予以出院。

圖1 術前腰椎MRI 檢查

圖2 昏迷后頭顱CT 檢查

圖3 取栓前造影檢查

圖4 取栓后造影檢查

圖5 取栓后頭顱CT 檢查

2 討論

急性基底動脈閉塞的發病率不高。但罹患此病可導致嚴重的神經系統損傷（表現為四肢癱、延髓麻痹、昏迷、閉鎖綜合征等）。此病患者若未能及時接受治療，其病死率較高。治療此病的關鍵在于盡早開通患者的血管。進行機械取栓是臨床上治療急性基底動脈閉塞的常用方法[7]。與采用靜脈或動脈溶栓療法相比，用機械取栓療法治療急性基底動脈閉塞的效果較好，可顯著提高患者的血管再通率，改善其預后[8-9]。本文報道的急性基底動脈閉塞患者在發病前曾進行腰椎融合術，術中出血量約400 ml。術前頸動脈超聲檢查顯示其右側椎動脈全程細（生理性）、右側鎖骨下動脈起始部后壁存在14.0 mm×3.0 mm 的不均回聲（以等回聲為主）不規則斑塊，但未引起足夠重視。在急性發病后2 小時立即行腦血管造影術，發現基底動脈閉塞，之后成功取出血栓。由于患者是在醫院內發病，搶救措施及手術及時，術后其神志恢復較快，預后較好。筆者分析該患者的臨床資料，認為其發病原因如下：患者存在既往有高血壓未治療、手術中發生大創傷出血及補液不足等危險因素，致使其右側鎖骨下動脈起始部后壁的不均回聲不規則斑塊脫落，進而導致其發生基底動脈閉塞。筆者認為，對于老年腰椎疾病患者，在對其實施手術前應對其進行一系列嚴格的心腦血管及肺部的評估，如發現問題應及時對其進行診療，以減少其嚴重并發癥的發生[10]。

綜上所述，在對患者進行腰椎手術前，應嚴格篩查其是否存在心腦血管疾病的危險因素，做好相關的預防措施，盡量避免腰椎手術后急性基底動脈閉塞的發生。對于發生急性基底動脈閉塞的患者，建議采用機械取栓療法對其進行治療。