慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)研究

謝佩玉，蘇夢(mèng)

（南京市東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 藥劑科，江蘇 南京 210000）

0 引言

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis OP）為一種以骨量減少以及骨組織被破壞為特征的疾病，OP出現(xiàn)后患者容易出現(xiàn)骨折等情況，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。臨床研究顯示[1]，糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids GCs）是導(dǎo)致OP發(fā)生的主要原因。慢性腎病（chronic kidney disease CKD）的大部分患者存在骨代謝障礙，進(jìn)一步增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于CKD患者長(zhǎng)期使用GCs時(shí)需要注意預(yù)防OP的出現(xiàn)，但由于缺乏相應(yīng)的知識(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)于OP的預(yù)防以及患者藥物監(jiān)測(cè)重視度不高，根據(jù)以上情況本次重點(diǎn)分析分析慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，為后續(xù)臨床用藥提供參考。

1 資料來(lái)源

本次研究對(duì)象為2018年1月至2020年5月期間在我院接受治療的7例慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者。其中男4例，女3例，年齡55～71歲，平均（63.00±1.38）歲。患者入院時(shí)出現(xiàn)不同程度的雙下肢水腫，入院檢查24 h尿蛋白為（9058.20±116.20）mg，白蛋白（20.02±1.18）g/L。患者均確診為原發(fā)性腎病綜合征；腎病綜合征微小病變型；重度骨質(zhì)疏松，其中2例患者出現(xiàn)腰椎骨折；5例為四肢骨折。所有患者均同意本次的干預(yù)，簽訂相關(guān)協(xié)議。

2 藥物治療與干預(yù)

相應(yīng)的治療后跟患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，首先進(jìn)行口服碳酸鈣D3，1片/次，2次/d治療，治療后患者的情況見(jiàn)表1。

對(duì)既往用藥分析后提議抗OP的藥物調(diào)整為口服0.2 g碳酸鈣片，3次/d；口服0.25 ug阿爾法骨化醇1次/d；皮下注射50 IU鮭降鈣素注射液。經(jīng)以上干預(yù)后測(cè)定他克莫司血藥濃度為（7.01±0.22）ng/mL，無(wú)明顯改善，將他克莫司治療接受透析治療，透析結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行OP治療。

3 藥物治療方案分析及調(diào)整

3.1 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。相關(guān)臨床研究顯示[2]，患者在使用GCs的3～6個(gè)月內(nèi)容易發(fā)生骨質(zhì)流失，因骨折風(fēng)險(xiǎn)最大。本次對(duì)7例患者開(kāi)展3次的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，顯示10年的骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)為8.29%。

3.2 抗OP藥物選擇。叮囑患者改善生活習(xí)慣，合理運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者的腎功能狀況選取相應(yīng)的藥物，患者入院時(shí)檢查GFR為（19.02±1.13）mL/min，低于標(biāo)準(zhǔn)值，因此建議避免使用雙磷酸鹽類(lèi)藥物。相關(guān)研究顯示[3]，阿侖膦酸鈉使用后，雙磷酸鹽類(lèi)藥物通過(guò)減少骨吸收發(fā)揮作用，使用一段時(shí)間后患者的血清游離鈣水平會(huì)明顯的降低，以上情況可刺激PTH的分泌從而誘發(fā)甲狀腺增生。患者停止使用雙磷酸鹽類(lèi)藥物后，繼續(xù)使用OP治療。中國(guó)慢性腎病礦物質(zhì)和骨異常診斷指南支出，CKD的患者使用降鈣素時(shí)應(yīng)該符合以下條件：GCs引起的OP，其他藥物治療無(wú)效，可在鈣劑和維生素D基礎(chǔ)上使用降鈣素，因此本次選取皮下注射鮭降鈣素。

抗骨質(zhì)疏松治療有效的標(biāo)志為骨密度保持穩(wěn)定或者增加，無(wú)新發(fā)骨折出現(xiàn)。相關(guān)研究顯示[4]，雖然目前無(wú)法確定鮭降鈣素與惡性腫瘤之間具有關(guān)系，但使用鮭降鈣素口服液等超過(guò)6個(gè)月與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)具有輕微關(guān)系，因此鮭降鈣素不建議連續(xù)使用3個(gè)月以上。并且在鮭降鈣素使用的過(guò)程以及治療后需要通過(guò)BMD以及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平分析后續(xù)的治療方案。

表1 患者入院治療情況

3.3 慢性腎臟病患者抗OP藥物劑量的調(diào)整。阿法骨化醇使用治療慢性腎臟病3～5期患者的臨床治療時(shí)建議從小劑量開(kāi)始使用臨床一般推薦的劑量為0.25 ug/d，并且治療過(guò)程中需要根據(jù)患者的血鈣以及血磷和PTH相應(yīng)的調(diào)整阿法骨化醇的具體劑量。而在慢性腎臟病4期的患者，患者的血鈣以及血磷和PTH水平值處于正常的范圍內(nèi)，可以繼續(xù)使用0.25 ug/d的劑量進(jìn)行治療。患者接受透析后根據(jù)患者的PTH水平調(diào)整維生素D的劑量使得PTH維持在正常的范圍上限的2～9倍[5-6]。

盡管目前沒(méi)有對(duì)腎功能損害的患者進(jìn)行相應(yīng)的安全性研究，但是降鈣素在大量的臨床研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者因?yàn)樗幬锏哪褪苄越档托枰{(diào)整藥物劑量的案例。如果患者具有腎功能不全臨床上不建議采取雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療，可使用鮭魚(yú)降鈣素治療。在不同劑量的鮭魚(yú)降鈣素用于透析人群的研究中，患者使用不同劑量的鮭魚(yú)降鈣素后患者的骨密度沒(méi)有出現(xiàn)明顯的差異，患者通過(guò)規(guī)律的透析治療可繼續(xù)使用鮭魚(yú)降鈣素，臨床藥師無(wú)需建議調(diào)整劑量。

3.4 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用阿法骨化醇時(shí)期高尿鈣具有較高的發(fā)生率，特別是與其他鈣劑聯(lián)合應(yīng)用情況下風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，因此在藥物使用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的高血鈣等情況，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)減量或者停止使用[5]。對(duì)于長(zhǎng)期使用活性維生素D患者在治療1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月需要監(jiān)測(cè)患者尿鈣磷以及血鈣磷，保證治療安全性。對(duì)于CKD需要長(zhǎng)期接受透析治療的患者需要監(jiān)測(cè)其血清鈣、磷、PTH等水平。鮭降鈣素注射液可存在惡心、嘔吐以及面部潮紅等風(fēng)險(xiǎn)[7]，皮下注射治療需要加強(qiáng)患者的關(guān)注，本次7例患者臨床用藥過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)。

4 用藥宣教

患者具有較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，需要叮囑其治療期間注意自我管理，并給予相應(yīng)的生活方式干預(yù)。叮囑其保持良好的生活習(xí)慣，補(bǔ)足鈣，低鹽飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)接受太陽(yáng)光照，防止跌到，加強(qiáng)身體鍛煉。做好相應(yīng)的健康宣教，說(shuō)明用藥可出現(xiàn)的不良反應(yīng)，每月做好腎功能以及血鈣的檢查。

5 隨訪結(jié)果

將患者的用藥計(jì)劃調(diào)整為口服0.2 g碳酸鈣片，3次/d+口服0.25 ug阿爾法骨化醇1次/d+皮下注射50 IU鮭降鈣素注射，1次/d。以上治療一個(gè)月后患者的GFR為（13.00±1.01）mL/min，血鈣為（2.00±0.10）mmol/L，血磷為（0.90±0.02）mmol/L。患者無(wú)新發(fā)的骨折，用藥無(wú)改變，身體狀況良好。

6 結(jié)論

在本次研究分析中，我們對(duì)7例患者慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行相應(yīng)的藥物分析，根據(jù)患者的狀況調(diào)整用藥方案，具體為0.2 g碳酸鈣片+0.25 ug阿爾法骨化醇+50 IU鮭降鈣素注射液。經(jīng)過(guò)相應(yīng)的調(diào)節(jié)后患者治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)新發(fā)骨折。因此筆者認(rèn)為：慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者臨床用藥中藥師應(yīng)該根據(jù)患者情況與治療醫(yī)師探討制定相應(yīng)的藥物治療方案，保證治療有效性以及安全性。