自發性脾破裂手術中輸血發生溶血反應1 例

王叢慧，陳筱詩，張雪，蔣琦

（襄陽市第一人民醫院 西區麻醉科，湖北 襄陽 441002）

0 引言

在臨床實際工作中，常遇到急性大量失血造成休克危及生命，患者入院后常因病情危重需緊急手術治療，醫療實踐中此類病人從綠色通道直接送往手術室，可供采集病史的時間有限，術前實驗室檢查也是有針對性的選取，不可能短時間內對患者身體狀況有一個較為全面、系統的評估，加之血液的大量丟失，循環血容量的嚴重下降，血液中各種抗體滴度下降，甚至血型難以確定，血交叉試驗可呈陰性，可能發生免疫相關輸血反應、血型錯誤等不良事件。但輸血，無疑是此情形下搶救患者生命的重要、有效的治療手段?！杜R床輸血技術規范》[1]（衛醫發[2000]第146號）附件一“成分輸血指南”中對各類血液制品的輸注要求給出了詳細的規定，輸血科已按流程進行了嚴格把關，輸注血液制品后，患者出現了醬油色尿、煩躁不安、全麻蘇醒質量差這一系列輸血后發生的異常狀況，只不過嚴重程度不至于進一步加重貧血、休克、嚴重低血壓或發生急性腎功能衰竭。鑒于患者的臨床表現，推測患者輸注的血液制品中可能存在低效價抗體，即使濃度較低，也可引起溶血反應[2]。現對此病例進行調查與分析，將相關思考與啟示報告如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料?；颊?，男，40歲。以“自發性脾破裂休克”急診轉入我院普外科行脾切除術。既往偶有茶色尿，無高血壓、糖尿病等基礎病，否認傳染病病史、藥物/食物過敏史，否認獻血、輸血史，否認其他重大外傷史，無疫水疫區接觸史，有煙酒嗜好，十余年水泥搬運工，水泥粉塵接觸史，皮膚有瘙癢皮疹，反復搔抓后瘢痕形成。

1.2 事件經過。入院查體急查血型B型（+），Hb135 g/L，出凝血時間正常，血生化：血鈣2.05mmol/L↓，血鎂0.67 mmol/L↓，尿酸534.83 umol/L↑，總蛋白52.28g/L↓，白蛋白33.94 g/L↓球蛋白18.3 g/L↓。入手術室血壓120/70mmHg，心率79次/分，脈搏氧飽和度96%，飽胃（已行胃腸減壓），痛苦貌，全身濕冷休克表現。 積極補液擴容抗休克處理的同時，快速全麻插管，血管活性藥物維持循環穩定，加溫毯、加溫儀輸血、輸液體溫保護，（加壓快速）輸血時觀察尿量，偏少、色深，根據出入量給予速尿后見尿量增多不明顯，且尿色加深，呈醬油色。此時患者躁動、血壓有上升趨勢，手術已結束，擬蘇醒拔管送PACU后轉入普通病房。

1.3 治療處理。按照發生輸血不良反應的處理流程：予以停止輸血，封存輸血血袋和正在輸血使用的輸血器，跟換新輸血器后生理鹽水注射。采集尿樣，2管紫管靜脈血樣各3 mL，1管黃管血樣3 mL，分別送檢驗科和輸血科，并再次要求以此次血樣再次檢查血型和血交叉，復核輸血單，均無誤。碳酸氫鈉靜滴，堿化尿液，再次使用速尿，保證尿量，保護腎功能。經處理，患者逐漸蘇醒，拔管后送ICU。

附：本院相關管理規定：

《臨床輸血管理實施細則》文件編碼：YLGLXZ-022-01。

《輸血不良反應識別與應急處理措施》文件編碼：YLGL-BF-025-01。

《輸血（不良）反應處理及報告制度》文件編碼：HLGL-ZD-090-02。

1.4 轉歸。ICU內給予進一步生命體征的維護和監測，對癥處理，第2日尿色轉清，尿量正常。繼續監測和治療，待患者各項指標恢復接近正常后，于術后第4日轉回普通病房。

2 患者各項檢查具體情況介紹

表1 尿常規（各數據單位略）

圖1 血常規（各數據單位略）9月7日至9月13日

圖2 血生化（各數據單位略）9月7日至9月13日

圖3 出凝血功能（各數據單位略）9月7日至9月13日

圖4 血栓彈力圖 2020-9-10 16:44

各項檢查結果均提示血液高凝狀態：

圖5 感染相關指標（9月7日至9月13日）

表2 關于心臟功能的實驗室檢查結果

表3 關于溶血原因的檢查結果

圖6 切除脾臟病理報告

脾臟表面可見破裂口，質嫩，符合脾破裂淤血、出血

（1）雙肺下葉纖維條索狀稍高密度灶，氣管及雙側主支氣管通暢，縱膈居中，掃描范圍內未見腫大淋巴結，雙側胸腔少量積液。

（2）肝臟形態、大小未見明顯異常，其內未見異常密度灶，肝裂不寬，肝內膽管未見擴張，膽囊不大，脾臟缺失（脾切除術后），相應處少許絮狀稍高密度灶，胰腺未見明顯異常，腹腔積液較前減少。左前側腹壁術后改變。

3 結論

根據患者癥狀、體征、各項檢查以及轉歸符合輸血后發生不嚴重溶血反應。具體分析如下：

①血液中間接膽紅素升高為主，進而直接膽紅素升高，直至均恢復正常。此變化支持血管內溶血。②LDH和a-HBDH有明顯升高，4～5天后恢復正常，符合溶血后該項指標發生異常的起止時間。特別是后者在存在溶血性貧血時可升高。

尿常規中的一些指標：尿色、紅細胞、隱血3+、蛋白3+、結晶等支持溶血后尿液的變化。③反映腎功能的指標變化：腎小球濾過率、肌酐、尿酸、胱抑素C等的變化，均對發生溶血后腎臟的影響做出了準確的描記。肝功能、心臟情況、以及炎性指標的監測對溶血后相應臟器的影響做出準確的評價。④凝血功能、血栓彈力圖以及D二聚體的檢查反映出溶血后對患者出凝血功能是否造成了嚴重影響，是否增加了發生DIC或栓塞的風險，起到了很大作用。

4 討論

鑒于該患者在發生自發性脾破裂后失血性休克，緊急手術切除脾臟，術中輸血后發生不嚴重的溶血反應，雖然癥狀不重，對生命體征影響不大，也未對重要臟器的功能造成不可逆且永久損傷，但此類事件的發生，對已經存在失血性休克生命垂危的病人而言無疑是雪上加霜，增加了救治的難度。輸血是搶救此類患者生命較為有效的手段之一，安全輸血是前提保障。近年來，隨著現代醫療及血型鑒定技術的不斷進步和發展，輸血不良事件的發生率明顯降低，但部分由于自身血型系統含有低濃度的不規則抗體所致的溶血反應事件仍有發生，進而影響患者的預后[3]。臨床報道顯示：我國目前該抗體檢出率為0.3%～2.0%左右，這些不規則抗體以抗-D、抗-DC、抗-E抗體等Rh系統抗體為主，還包括少部分MNS系統的抗-M抗體，如果出現漏查，可能輸血后發生溶血反應，對輸血者造成不良后果[4]?；颊吣行?，無輸血史，因此兩種原因產生不規則抗體的可能性較小。但考慮到患者自身原因，天然存在某類不規則抗體的情況理論上應該存在；患者從事水泥搬運十余年，長期處于水泥粉塵暴露環境中，水泥主成分中含有二氧化硅，該類化學物質的長期刺激，使得硬皮癥的發病率較高（男＞女）?；颊咭蚪佑|粉塵皮膚瘙癢，反復搔抓，以使其皮膚有瘢痕增生，并使用外用治療皮膚瘙癢的軟膏涂抹，此類軟膏大多含有激素，長期使用后可能影響患者輸血前所進行的一些免疫反應類的篩查試驗，使其試驗結果為假陰性，進而增加了輸血后發生不良反應的可能性。因檢查硬皮病需行免疫相關檢查；發生了陣發性血紅蛋白尿（PNH）需行CD55+和CD59+流式細胞學檢測或FLAER白細胞分析法檢查（酸溶血試驗、熱溶血試驗、糖水試驗等干擾因素較多，如為陰性也不能完全排除PNH），患者本人無此意愿，故未行進一步探究，但此因素導致溶血反應的可能性偏大，值得引起關注。

患者為自發性脾破裂，而不是外傷導致，此類脾臟大多有病理性改變或患者全身性疾?。ㄈ缪装Y、腫瘤、血液系統疾病等）有關，正常脾臟發生自發性破裂較為少見[5-6]。前文所示患者脾臟病理結果正常，肝臟CT結果正常，但患者為查找溶血原因所做的紅細胞脆性病人完全溶血試驗（+），說明紅細胞結構與正成人仍有不同，自身紅細胞到達脾臟后應比正成人破壞多，但還沒有到脾大、功能亢進的程度，仍處在代償期。但此類脾臟應比正常脾臟質脆易碎，有潛在的自發破裂風險，病人的干嘔，咳嗽等腹壓增大的動作，引發了破裂出血。即使不是輸血免疫相關的溶血，此類病人因脾破裂出血以及輸注異體血后導致內環境改變，自身血細胞發生自溶可能性也在一定程度上存在。因此患者溶血后的癥狀比不十分嚴重，與此推測有一致性。

在輸血過程中，使用了加壓、加溫裝置，是否對血液制品造成了影響，人為地造成了輸血后溶血反應也是值得考慮的問題。為此也查閱了相關資料供大家參考：

有研究結果顯示：10 kPa加壓強度下，常規輸血器400 mL血液僅需25 min。采用18G中心靜脈置管5 min即可完成。20 kPa內對血細胞數量、形態溶血率及游離血紅蛋白幾乎沒有影響，短時間內對紅細胞的破壞很小，但隨著壓力的增加油鏡下觀察到的異形紅細胞逐漸增多[7]。本病例使用的是20G蝶形靜脈留置針普通輸血器輸血，管路通暢，輸注時施加壓力＜15 kPa，2U紅懸輸注完畢大約15 min，輸注規范，符合此項標準，故不予考慮此原因造成的溶血。

有研究指出：為了防止體溫下降，又不使紅細胞破壞過多，庫血通過37℃加溫輸血儀輸注較適宜[8]。研究表明：加溫輸血應用于臨床搶救與治療創傷后低血容量性休克，能夠降低創傷后發生低血容量性休克患者輸入低溫庫存血后寒戰、低體溫等發生率，有利于微循環改善[9]。本例患者存在加溫輸血的指征，并可因加溫輸血后獲益。我科使用的輸血輸液加溫儀設置溫度正確，使用方法正確，儀器符合國家相關標準，故因此原因導致的血細胞破壞、溶血均不予考慮，但同時也告誡醫護人員，在輸血過程中正確選擇并使用加溫設備。

每一例病人都有其特殊性，也有共同性。正所謂同因不同病，同病不同因。此病例的特殊性在于：年輕男性病人、自發性脾破裂而且輸血后發生了溶血反應，此原因是多方面共同作用的結果，由于條件限制，目前而言還未完全探明，現總結出以上可能性較大的誘發因素供大家參考，希望能對臨床輸血、自發性脾破裂病人的救治提供一定的幫助，進一步提高臨床輸血的安全性、有效性，提高危重病人救治的成功率。