290 窄帶成像放大腸鏡下 JNET 分型對大腸腫瘤性病變的診斷價值

潘靜，張治民，郭寶明，侯志斌，劉江

（1.西寧市第二人民醫院 高原消化病診療中心，青海 西寧 810003；2.西寧市第二人民醫院 病理科，青海 西寧 810003；3.湖州市中心醫院 消化科，浙江 湖州 313000）

0 引言

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發病率在全球居于惡性腫瘤第 3 位，死亡率高居第2 位，是占全球發病和死亡首位的消化系統惡性腫瘤[1]，我國結直腸癌總體呈上升趨勢，2015年的調查數據顯示：結直腸癌已成為我國消化系統發病率第 2 位、患病率第 1 位的惡性腫瘤[2]。結直腸癌的早診早治可明顯提高患者的生存率和生活質量。本中心研究 290 窄帶成像放大腸鏡下JNET分型對大腸腫瘤性病變的診斷應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年12月我中心用290窄帶成像放大腸鏡檢查的患者為研究對象。符合本研究標準者472例，其中男 324 例，女148例，年齡 26～86歲，平均58.10歲。排除標準：①腸道準備差，嚴重影響觀察者；②炎癥性腸??；③家族性結腸息肉??；④長期服用抗凝藥而無法停藥者。

1.2 方法

（1）器械與藥物。日本 Olympus CF-HQ290ZL/I 電子放大腸鏡，Olympus CV-290SL處理器，HM/101-A-18/1600 一次性活檢鉗。清潔腸道使用的藥物為復方聚乙二醇電解質散（和爽），深圳萬和制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20030827。

（2）檢查方法及觀察指標。腸道準備：普通患者于檢查前 1 天進食流食，檢查當日禁食，檢查當日上午 8 時至 11 時服用復方聚乙二醇電解質散 2 袋，溶于2000mL 溫水中口服。服藥后囑咐患者來回行走，促進腸排空。對于便秘患者檢查前 3 天進食流食，檢查前兩日每日分別給予復方聚乙二醇電解質散 1 袋，溶于1000mL 溫水中口服；檢查當日服藥方法同前。腸鏡檢查由能熟練操作腸鏡、經過專業培訓熟悉窄帶放大內鏡診斷的醫師完成。在白光模式下進鏡至回盲部后緩慢退鏡（要求退鏡時間大于 6 分鐘），發現病變后首先用白光觀察病變的整體形態，再切換為 NBI 模式，并用 290腸鏡的 NBI 放大功能對病變表面的腺管開口、血管進行詳細的觀察，用JNET 分型對病變進行診斷，做出內鏡診斷。綜合評估后，選擇活檢、高頻電凝術、EMR，判斷需要行 ESD 或外科手術的病變首先進行活檢，并進一步完善腹部CT、淋巴結彩超、凝血等檢查評估后再予以治療。活檢或切除標本均由我院病理科具有豐富病理診斷經驗的高年資醫師進行病理診斷。將內鏡診斷與病理診斷進行對照。

表1 JNET 分型表

（3）JNET 分型標準。JNET分型是由日本NBI方面專家為統一結直腸腫瘤的放大NBI內鏡分型于2011年開始研究，2014年達成共識。該分型根據血管結構和表面結構提出4種類型，即1型、2A型、2B型和3型。其中1型為非腫瘤性病變，其余3型為腫瘤性病變，見表1。

＊可以識別的情況，與周圍正常粘膜同一管徑；＊＊凹陷型的病變微小血管呈點狀分別比較多，也有無法觀察到規整的網格樣、螺旋狀血管；＊＊＊也包括有黏膜下深層浸潤癌。

1.3 統計學處理。使用 SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，以病理診斷為金標準，分析用 290NBI 放大腸鏡檢查發現，并用JNET 分型診斷的病變資料，與病理結果進行對比，用Kappa 一致性檢驗對兩種方法的結果進行評價，計算 290NBI 放大腸鏡聯合JENT 分型對結直腸腫瘤性病變診斷的特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值。

2 結果

2.1 內鏡檢查結直腸疾病的情況。2018 年 1 月至 2019年 12 月我中心共完成結腸鏡檢查 3262 例，發現結直腸病變者 786例，檢出率為 24.10%，其中發現進展期結直腸癌 79 例，早期結直腸癌 13 例，發現有結直腸息肉者694 例。符合本研究標準者 472 例，其中男性 324 例，女性 148 例，年齡 26～86歲，平均58.10 歲，發現病變 557個，見表 2。

表2 結直腸病變的部位

2.2 90 NBI 放大腸鏡下JNET 分型診斷結果與病理結果，見表3。

表3 557 個結直腸病變的 290 NBI 放大腸鏡下 JNET 分型診斷結果

注：LGIN：低級別上皮內瘤變；HGIN/SM-s：高級別上皮內瘤變/黏膜下淺浸潤癌；SM-d：黏膜下深浸潤癌290 NBI 放大腸鏡下JNET 分型診斷結直腸腫瘤性病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為：97.08%（399/411），97.95%（143/146），陽性預測值 99.25%（399/402），陰性預測值 92.26%（143/155），準確度 97.31%（542/557）。 JNET1 型、2A 型、2B 型典型病例圖片

圖1 結腸增生型息肉（JNET1 型）

圖2 結腸管狀腺瘤（JNET2A 型）

圖3 管狀腺瘤（JNET2A 型）

圖4 （直腸）黃框內（JNET2B 型）

2.3 結直腸息肉按照大小可分為 3 組：直徑≤5mm 的微小息肉組，直徑在 6～9mm 的小息肉組，直徑≥10mm 大息肉組。將發現的 509 例病變（557 個病變減去 48 個進展期癌）按照上述分為 3 組，將 290 NBI 放大腸鏡結合JNET 分型對結直腸腺瘤的診斷結果與病理結果對照，見表 4。290 NBI 放大腸鏡結合JNET 分型對結直腸腺瘤診斷的準確度在微小息肉、小息肉、大息肉組分別為85%、98.84%、100%。

表4 3 組中內鏡診斷腺瘤與病理診斷腺瘤的結果

2.4 290 NBI 放大腸鏡下JNET 分型診斷結直腸腫瘤與病理診斷的一致性評價以病理診斷為金標準，將 290 NBI 放大腸鏡檢查發現，并用JNET 分型診斷的腫瘤性病變與非腫瘤性病變資料，與病理結果進行對照，采用Kappa 一致性檢驗，計算 Kappa 一致性系數為 0.932，提示存在較強的一致性。

3 討論

目前，我國結直腸癌 5 年生存率遠低于美國和日韓，85%以上的結直腸癌發現時已屬于晚期；相反，早期結直腸癌治療后 5 年生存率可超過 95%，甚至可以完全治愈[3]。對于大腸息肉，根據組織學將息肉分為腫瘤性和非腫瘤性息肉，增生性息肉、炎性息肉、錯構瘤屬于非腫瘤性息肉；腫瘤性息肉包括：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤。管狀腺瘤的癌變率＜5%，管狀絨毛狀腺瘤癌變率為 23%，而絨毛狀腺瘤的癌變率高達 30%～70%，95%的腸癌源于腫瘤性息肉[4]。相關研究發現電子染色（NBI）內鏡對病變診斷的敏感性、特異性方面均較高，并可初步預測病變的病理類型，避免過多活檢損傷和對內鏡治療的影響[5]。但利用 NBI 聯合放大腸鏡診斷大腸腫瘤性病變的研究較少。

在診斷性試驗的臨床研究中，常用到敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度。敏感度：又稱真陽性率，等于真陽性的人數/金標準陽性人數的百分比，即按本研究篩查方法篩查被診斷為腫瘤性病變的個數與病理診斷腫瘤性病變個數的比值。特異度：又稱真陰性率，等于真陰性的人數/（真陰性人數+假陽性人數）的百分比，即按本研究篩查方法被診斷為非腫瘤性病變的個數與病理診斷非腫瘤性病變個數的比值。陽性預測值：指按本研究篩查方法篩檢出的腫瘤性病變的個數中，真正病理診斷為腫瘤性病變個數所占的比例。陰性預測值：指按本研究篩查方法篩檢出的非腫瘤性病變的個數中，真正病理診斷為非腫瘤性病變個數所占的比例。準確度：以病理為金標準診斷準確的個數所占的比例。本研究發現 290 NBI 放大腸鏡聯合JNET 分型，對于大腸病變診斷的敏感度為 97.08%、特異度為 97.95%、陽性預測值為 99.26%、陰性預測值為 92.26%、準確度達97.31%，有較高的診斷價值，其對微小息肉的診斷準確度亦能到達 85%。同時發現大腸腫瘤性病變發生的部位以遠端結腸為主，與多個研究報道結果相同。

Adler[6]他們團隊及其他中心所做的研究發現結腸鏡檢查ADR 的影響因素有：患者年齡及性別、腸道準備質量、退鏡時間、盲腸到達情況、腺瘤的特征、操作者使用的結腸型號及參加繼續醫學教育會議的次數等。腺瘤的檢出率（ADR）被認為是與結腸鏡質量最相關、最重要的指標：ADR 每增加 1%，結直腸間期癌發病風險則降低 3%，致命性間期癌風險降低 5%。近期研究顯示，中國人群的ADR 約為 14%-15%，建議我國適齡一般人群的 ADR 目標值為 15%，其中男性應≥20%，女性應≥10%。本研究中 290 NBI 放大腸鏡對受檢者整體的腺瘤的檢出率為 24.10%。

總體來說，290 NBI 放大腸鏡對大腸腫瘤性病變（尤其是結直腸腺瘤）的檢出率高，高于王艷麗、趙子夜等的報道。290 NBI 放大腸鏡聯合JNET 分型對大腸腫瘤性病變診斷的敏感性、特異性高，值得在臨床中推廣。同時一個內鏡中心要提高大腸腫瘤性病變的檢出率，需重視患者的宣教（提高患者的依從性）、腸道準備的質量、退鏡的時間、內鏡醫師的培訓等。