持續靜脈輸注不同時間的依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響

王東，馮正舉，肖世祥，田軍，王佩，胡茂偉

（畢節市第一人民醫院 麻醉科，貴州 畢節 551700）

0 引言

依托咪酯作為一種咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，多用于臨床麻醉誘導，該藥具有起效快、血漿清除率高、快速蘇醒等優點，具有輕微的冠脈擴張、降低顱內壓并維持腦灌注的作用，且該藥的血流動力學較為穩定，對患者循環系統的影響較小，適用于伴有心血管或呼吸系統疾病等血流動力學不穩定的患者[1]，臨床上主要應用于麻醉誘導、小手術麻醉維持、電抽搐鎮靜等。而有研究認為[2]，依托咪酯會對腎上腺皮質功能產生抑制作用，導致患者圍術期應激反應消失，需要謹慎使用依托咪酯。但更多的研究認為[3]依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制作用只是暫時的，可以在較短的時間內恢復，且沒有發生明顯的臨床副作用，對于無腎上腺皮質功能不全患者具有較高的安全性。為此我院對收治的進行手術治療的患者持續輸注不同時間的依托咪酯，然后詳細分析對腎上腺皮質功能的影響，探討其用于麻醉維持的安全性與有效性，具體研究見下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究選擇的觀察對象為2018年1月至2020年2月在我院行手術治療的90例患者，根據輸注依托咪酯時間的不同分為三組，A組（1h）、B組（2h）、C組（4h），每組各30例。A組中，男17例，女13例，年齡為25～65歲，平均（42.1±4.6）歲；體重51～65 kg，平均（56.7±3.4）kg。B組中，男16例，女14例，年齡為26～65歲，平均（42.5±4.5）歲；體重50～65 kg，平均（56.3±3.6）kg。C組中，男18例，女12例，年齡為26～66歲，平均（43.1±4.2）歲；體重51～66 kg，平均（56.2±4.3）kg。三組一般資料比較，組間差異較小，不顯示統計學意義（P＞0.05）。本次研究納入的所有觀察對象對本次研究的目的、方法及其他具體事項均進行了詳細的了解，并表示自愿參與其中，且也得到了我院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法。術前所有患者均常規禁食禁水，術前半小時給予0.3 mg東莨菪堿肌內注射，然后采用經口氣管內插管全憑靜脈麻醉。入室后首先常規開放靜脈通道，并對患者的心電圖、血壓、心率和血氧飽和度等生命體征進行持續監測。

1.2.1 麻醉方法：麻醉誘導前面罩給氧5分鐘，然后采用依托咪酯進行麻醉誘導，劑量為0.3 mg/kg，加用咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg。麻醉維持：待患者氣管插管成功后，然后靜脈持續輸注依托咪酯0.4～0.6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼及吸入七氟醚進行麻醉維持，術中均輸注乳酸鈉林格液和聚明膠肽以維持中心靜脈壓。術后均給予靜脈自控鎮痛，且術后48 h禁用任何皮質激素類藥物。

1.2.2 樣本采集及檢測方法：分別于麻醉誘導前5 min（T0），用藥后1 h（T1），2 h（T2），4 h（T3），6 h（T4），24 h（T5）這幾個時間點抽取患者3mL靜脈血作為檢測樣本，加入抗凝管，在3000 r/min 的轉速下離心處理5 min，然后將血清冷藏保存備用。然后采用放射免疫分析方法檢測患者皮質醇、醛固酮及血清ACTH的含量。

1.3 統計學分析。采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，采用（±s）表示計量資料，t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組皮質醇含量結果比較。與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組與C組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05），詳見表1。

表1 三組皮質醇含量結果比較（±s）

表1 三組皮質醇含量結果比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A組 160.3±67.2 118.7±52.6 106.9±34.4 135.6±45.8 157.4±67.5 195.2±78.6 B組 161.7±68.4 109.3±45.7 99.2±43.6 110.4±47.9 159.4±53.2 189.3±79.1 C組 163.9±65.8 115.7±49.4 107.5±42.9 109.6±42.7 165.8±61.3 193.5±69.4

2.2 三組醛固酮含量結果比較。與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05），C組在T1～T4期含量明顯降低（P＜0.05），詳見表2。

表2 三組醛固酮含量結果比較（±s）

表2 三組醛固酮含量結果比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A組 171.4±43.6 143.5±28.7 126.3±19.2 163.2±25.7 179.7±31.1 189.3±42.4 B組 169.8±42.7 146.3±26.4 123.5±18.9 132.7±21.5 161.3±39.4 178.9±39.8 C組 173.2±39.9 151.3±29.6 129.7±20.1 116.5±23.8 107.9±36.8 175.4±41.3

2.3 三組血清ACTH含量結果比較。A組中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分別為（6.3±1.6）nmol/L、（7.6±1.6）nmol/L、（7.8±1.9）nmol/L、（6.9±1.5）nmol/L、（6.6±1.9）nmol/L、（6.4±1.4）nmol/L。B組中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分別為（6.2±1.8）nmol/L、（7.8±1.8）nmol/L、（7.9±1.8）nmol/L、（7.7±1.9）nmol/L、（6.7±2.0）nmol/L、（6.5±1.6）nmol/L。C組中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分別為（6.4±1.5）nmol/L、（7.7±1.9）nmol/L、（7.8±1.7）nmol/L、（7.9±1.6）nmol/L、（7.0±1.8）nmol/L、（6.3±1.7）nmol/L。與T0期相比，A組和B組在T1、T2期含量均明顯升高（P＜0.05），C組在T1、T2、T3期含量均明顯升高（P＜0.05）。

3 討論

腎上腺皮質激素、皮質醇以及醛固酮在參與體內三大物質代謝、調節體內水鹽平衡以及維持體內環境穩定等方面具有重要的作用。但當機體處于應激狀態下時，垂體則會過量釋放ACTH，提升血液中糖皮質激素的含量，以應對機體對應激刺激的耐受力[4]。這種反饋調節作用若是被抑制或者消失，血中ACTH和糖皮質激素的濃度則會升高。當患者進行手術時，在圍術期手術以及麻醉是常見的兩種應激刺激，在此期間機體各種功能代謝會發生相應的改變，致使腎上腺皮質激素分泌增加，若是皮質醇含量過多則會對機體造成一定的不良影響。先前臨床上常用血中皮質激素的變化來判斷應激反應的強弱，因此選擇合適的麻醉藥物對腎上腺皮質激素的分泌，維持機體功能穩定以及術后的恢復均具有重要的作用[5-6]。本研究中應用的依托咪酯雖然對腎上腺皮質功能有一定的抑制作用，但是經過相關研究表明，在一定劑量和時間范圍內，單次或持續輸注依托咪酯對血漿內皮質醇水平的影響較小，該藥對腎上腺皮質功能的抑制只是暫時的，在停藥后，腎上腺皮質功能的恢復也較迅速，產生的不良影響很小，只要不是長時間的應用，對于無腎上腺皮質功能不全患者進行麻醉誘導及麻醉維持的效果是相對較好的，可安全用于靜脈麻醉中。

在本研究中，A、B、C三組中，檢測皮質醇含量結果，與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組與C組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05）；檢測醛固酮含量結果，與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05），C組在T1～T4期含量明顯降低（P＜0.05）；檢測血清ACTH含量結果，與T0期相比，A組和B組在T1、T2期含量均明顯升高（P＜0.05），C組在T1、T2、T3期含量均明顯升高（P＜0.05）。雖然皮質醇、醛固酮及血清ACTH的含量在T1～T5時間段相較于T0時間段有波動，但在24小時內基本都恢復正常。因此可得出，持續靜脈輸注不同時間的依托咪酯適合應用于麻醉維持＜4小時的無腎上腺皮質功能不全患者，對腎上腺皮質功能的影響較小，在嚴密觀察下可安全使用。