推割刀經皮松解與封閉治療拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴彈響的臨床對照研究

侯豐年，杜小云，王海龍，樊建強，陳國亮，呂平成

（甘肅省金昌市人民醫院 骨科，甘肅 金昌 737100）

0 引言

在所有骨科門診患者中，拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴彈響的患者占門診患者的比例較高，大多數是因拇指屈伸活動時疼痛就診，中老年女性多見。仔細詢問病史，大多數患者有長期抱小孩等誘發因素。屈肌腱反復屈伸活動可導致肌腱和腱鞘過度摩擦，引起腱鞘出血、水腫、滲出等病理改變，進而引發腱鞘結締組織增生、肥厚及粘連影響拇指屈伸功能，患者屈伸常常可聽見彈響，臨床上稱之為彈響拇[1]。該病往往發生在拇指掌指關節掌側，可觸及增厚的肌腱滑車結節及明顯壓痛點，大多數患者合并有掌指關節疼痛及功能障礙[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析筆者所在醫院拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴有彈響的患者89例，推割刀治療組45例，男20例，女25例，年齡41～68歲；封閉治療組44例，男15例，女29例，年齡40～71歲。

1.2 方法。①推割刀組：術前囑患者反復屈伸拇指，確定肌腱滑車結節部及壓痛點，記號筆標記進刀點。常規術區消毒及鋪洞巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，用尖刀破皮，刀與肌腱平行進刀，達肌腱結節處近端并刺入結節，逆行向結節遠端推進，可聽到腱鞘撕裂聲，直至粘連完全松解，以拇指屈伸自如，彈響消失為標準，術畢無需縫合皮膚，直接用無菌棉墊加壓包扎術區即可。術后囑患者保持切口清潔及干燥，囑患者按時功能鍛煉[3]。②封閉治療組：術前準備同推割刀組。采用2%的利多卡因3 mL與曲安奈德40 mg在壓痛點一次性給藥，藥須注入鞘管，見整個拇指鼓起可認為藥物進入鞘管。

1.3 觀察指標。主要觀察指標：兩組患者治療半年后的痊愈率與緩解率。次要觀察指標：兩組患者治療半年后的復發率及拇指腫脹發生率。痊愈率及緩解率的評定標準參照臨床疾病診斷依據治愈好轉標準和Quinell分級標準制定[4]：痊愈：無疼痛，拇指屈伸活動自如，彈響拇消失；緩解：輕度疼痛，拇指屈伸活動輕度受限，彈響拇消失；一般：輕度疼痛，拇指屈伸活動輕度受限，彈響拇仍存在；無效：疼痛無消失或加重，拇指屈伸活動明顯受限，彈響拇存在。痊愈率=治愈人數/總治療人數×100%。緩解率=治愈人數+有效人數/總治療人數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組患者復發率及拇指腫脹發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者復發率及拇指腫脹發生率比較

3 討論

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎在臨床上又被稱之為“彈響拇”。該病是由于拇指活動過度導致肌腱與腱鞘的肥厚，形成粘連，造成拇指屈肌腱腱鞘發生無菌性炎癥，增加了拇指屈肌腱腱鞘和肌腱之間的摩擦力及壓力，造成拇指屈伸活動受限[5]。拇指屈肌腱腱鞘在形態學上表現為粘連、瘢痕及攣縮[6]，如此惡性循環造成腱鞘局部增厚，狹窄，對拇指屈肌腱形成壓迫，最終形成拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。筆者所在醫院使用的推割刀可一次徹底松解拇指屈肌腱腱鞘，手術成功率很高。進刀后一定要卡住腱鞘滑車結節部，由近端向遠端推割，要求一次就徹底松解。術中聽到腱鞘撕裂聲及無明顯阻力是時，囑患者屈伸拇指，若患者屈伸自如，無彈響時，說明手術成功。若仍有彈響，應該考慮松解不徹底，可重復一次，切記不可反復操作，避免副損傷。

治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法很多，常見的有手術切開松解、局部封閉、理療、小針刀、口服止痛藥等方法。手術切開松解治療切口大，花費高，患者一般不接受。局部封閉治療效果差，復發率高，并發癥多。理療及口服止痛藥效果不理想，長期口服止痛藥對胃腸道刺激大，患者依從性差。小針刀治療反復切割，容易打滑，易切斷肌腱，損傷血管及神經，松解不徹底，術后容易復發[7]。我院推割刀借鑒了傳統手術切開及小針刀的的優點而發明的特殊工具，推割刀經皮松解腱鞘滑車不容易打滑，切割方向與腱鞘平行，其切割方向顯示為連續光滑的直線切口[8]，很難損傷肌腱、神經及血管，安全性及治愈率高。由此可見，推割刀治療拇指狹窄性腱鞘炎具有創傷小，副損傷小，安全可靠，治愈率高，花費低等優勢，值得骨科醫生應用推廣。

拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎經推割刀松解后大部分患者治療效果滿意，本次研究推割刀治療組有1例復發及1例并發拇指腫脹。究其原因有以下幾點：①壓痛點及結節部定位不精確：腱鞘推開不徹底或者反復推割，造成拇指肌腱旁血管損傷，出血多，引起術后拇指腫脹；②操作頻繁或者反向推割：操作次數過多易損傷肌腱或者關節囊，導致術后疼痛不緩解，影響患者拇指屈伸功能訓練，加重拇指腫脹；③局麻藥用量過多加重局部組織水腫。封閉治療組復發率及拇指腫脹發生率高，原因考慮為藥物未注射到腱鞘鞘管，藥物難以發揮抗炎炎，鎮痛及消腫作用，藥物不進入鞘管，注射到皮下可致拇指腫脹。

綜上所述，推割刀治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一項精細、微創的技術，要求嚴格無菌操作、精準的定位及精細的操作，才能使患者取得滿意的治療效果。