改良腋窩徑路全腔鏡下甲狀腺手術的臨床研究

諶新興，彭福森，杜友紅，謝盼，朱磊林，李志英

（1. 南華大學附屬婁底臨床學院，湖南 婁底 417000；2. 婁底市中心醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 婁底 417000）

0 引言

2000年，Ikeda等首次將腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術應用于臨床。因該徑路較胸乳徑路、全乳暈徑路、腋乳徑路分離皮瓣少、損傷小，腋窩皮膚褶皺可完美掩蓋手術切口，美容效果好，腔鏡甲狀腺手術自腋窩入路逐漸在全球范圍內獲得應用[1]。我們自2013年開展此類手術，在臨床中觀察中發現，該術式美容效果明顯，尤其適用于單側甲狀腺腫物患者，受到了年輕患者的青睞[2-3]；但傳統腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術游離腋窩至頸正中線大面積皮下間隙，術后頸胸部疼痛麻木不適、皮下淤斑、水腫、積液及皮膚紅腫等并發癥多見，為了降低以上并發癥，我院自2013年開展此手術以來，經過不斷的學習及探索，對該術式進行改良，嘗試通過減少游離皮瓣面積，減少手術創傷，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2018年7月至2020年2月84例單側甲狀腺良性腫物患者，根據手術方式不同分為兩組。觀察組39例，男10例，女29例，年齡20～50歲，平均（31.7±6.9）歲；對照組45例，男12例，女33例，年齡20～50歲，平均（32.1±7.1）歲；所有患者手術方式為單側甲狀腺腺葉切除，納入標準：①年齡：20～50歲；②術前彩超診斷為單側甲狀腺良性腫物，最大直徑≤5cm；③無頸部手術或外傷史；④患者自愿行改良型或傳統型腋窩徑路全腔鏡下甲狀腺手術。排除標準：①巨大甲狀腺腫物、橋本氏甲狀腺炎、甲亢、除甲狀腺良性腫物的其它病理類型；②已明確發生淋巴結、局部或遠處轉移；③凝血機制異常；④無法耐受全麻。兩組的一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組使用傳統腋窩徑路全腔鏡甲狀腺手術：氣管內插管麻醉，患者仰臥，頭微伸偏向健側，患側上肢外展，暴露頸部、腋窩；采用腋窩徑路三孔術式，腋中線皮紋上建立觀察孔，長約1.2 cm，皮下刺入腹腔鏡穿刺針，注入膨脹液（生理鹽水500 mL+鹽酸腎上腺素2支）約100 mL，形成皮下分離空間，減少創面滲血，用子彈頭穿刺棒多次穿刺分離注水間隙，吸盡流出的膨脹液，置入10 mmTrocar及腹腔鏡，充入CO2，維持壓力在7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腋前線皮紋處建立左右兩個操作孔，與觀察孔形成倒三角形，用超聲刀分離胸大肌筋膜淺層與頸闊肌間間隙，上下至甲狀軟骨和胸骨上窩，內至頸白線，建立操作空間；游離胸鎖乳突肌胸骨頭，絲線皮外牽拉，游離并保護頸動脈鞘，顯露肩胛舌骨肌上腹，切開帶狀肌，露出甲狀腺；解剖、分離甲狀腺外科被膜與固有被膜，凝閉甲狀腺側靜脈；向內向下牽拉甲狀腺組織，從下外側向上游離甲狀腺，游離甲狀腺上動靜脈并用超聲刀凝閉、切斷，凝閉甲狀腺下動靜脈，切開甲狀腺峽部，完整切除整個甲狀腺腺葉，注意保護喉返神經及甲狀旁腺；經觀察孔取出切除的標本，行快速病理檢查，若為惡性腫瘤，立即中轉開放性手術，行淋巴結清掃；反復沖洗術腔，用4～0可吸收線縫合頸前帶狀肌，術后置引流管一根，縫合切口[4]。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數 男/女 年齡（歲） 腫物直徑（cm） 甲狀腺腺瘤 結節性甲狀腺腫觀察組 39 10/29 31.7±6.9 3.2±0.7 21 22對照組 45 12/33 32.1±7.1 3.4±1.0 20 25 χ2/t - 0.574 0.239 0.198 0.462 0.753 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2.2 觀察組使用改良腋窩徑路全腔鏡甲狀腺手術：麻醉及體位同對照組，采用腋窩徑路三孔術式，腋中線皮紋上建立觀察孔，長約1.2 cm，腹腔鏡穿刺及建立皮下空間以及與左右另兩個操作孔對照組一致。腔鏡直視下分離胸大肌筋膜淺層與頸闊肌間間隙，上至甲狀腺上極帶狀肌外側，下至胸骨上窩帶狀肌外側，內至帶狀肌肉外側，建立操作空間；用超聲刀游離胸鎖乳突肌胸骨頭，絲線皮外牽拉，游離并保護頸 動脈鞘。顯露肩胛舌骨肌上腹，帶狀肌外后方，顯露甲狀腺；精細解剖分離甲狀腺外科被膜與固有被膜，超聲刀凝閉甲狀腺側靜，向內向下牽拉甲狀腺組織，從下外側向上游離甲狀腺，游離甲狀腺上動靜脈并用超聲刀凝閉切斷，再凝閉甲狀腺下動靜脈，分離、保護喉返神經及甲狀旁腺，切開甲狀腺峽部，完整切除整個甲狀腺腺葉[5]；之后的操作與對照組一致。

1.3 觀察指標。記錄手術時間、手術游離皮瓣面積、術中出血量、術后第一天引流量、術后疼痛程度、術后住院時間；觀察術后喉返神經損傷率，術后甲狀旁腺損傷率，術后頸胸部部皮膚紅腫或皮下瘀斑、水腫、積液發生率。喉返神經、甲狀旁腺誤傷率：根據術后聲音的音質及音調判斷，聲嘶者術后追蹤復查3月，必要時行電子鼻咽喉鏡檢查，確定有無永久性損傷；觀察有無口周、肢體麻木等癥狀，檢測血鈣水平，判斷有無甲狀旁腺誤傷。術后行補鈣治療者，追蹤復查3月，判斷永久性低鈣血癥發生率。術后均未出現皮膚壞死、COCP高碳酸血癥、乳糜漏、氣管食管損傷等并發癥。

1.4 統計學分析。用SPSS 21.0統計學軟件，均數±標準差（±s）表示計量資料，率（%）表示計數資料，行χ2及t檢驗，有統計學差異為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較。觀察組手術游離皮瓣面積、術后疼痛視覺模擬評分均明顯少于對照組（P＜0.05），兩組手術時間、術中出血量、術后第一天引流量、術后住院時間相比無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組各項手術指標比較（±s）

表2 兩組各項手術指標比較（±s）

術中出血量（mL）組別 例數 手術時間（min） 手術游離皮瓣面積（cm2）術后第一天切口引流量（mL）術后疼痛程度（分）術后住院時間（d）觀察組 39 62.43±14.31 35.21±3.58 9.15±1.26 12.12±2.65 3.65±1.06 4.61±1.08對照組 45 61.89±13.16 69.37±6.85 9.48±1.79 12.26±3.04 5.14±1.23 4.54±1.01 t - 0.363 5.987 0.496 0.274 3.708 0.412 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組并發癥發生率比較。觀察組喉返神經、甲狀旁腺損傷率與對照組相比無明顯差異（P＞0.05），觀察組術后頸胸部皮膚紅腫或皮下瘀斑、水腫、積液發生率降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，腔鏡甲狀腺手術在臨床發展迅速，具有頸部無瘢痕、美容效果好的優點。臨床經歷了胸乳入路、全乳暈入路、腋窩入路等不同徑路的發展，腋窩徑路縮小了皮下分離范圍，且腋窩可遮蔽切口，受到臨床的歡迎[6]。傳統腋窩徑路在建立皮下隧道后，從胸鎖乳突肌鎖骨頭的前方進入，建立手術空間，到達手術部位，此手術方式由于胸鎖乳突肌鎖骨頭的遮擋，手術空間十分局限，對于胸鎖乳突肌下的深部組織顯露較差，手術風險及手術難度較高，同時胸壁及頸前皮瓣分離范為仍過大[7]。因此，對腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術解剖入路進行改良，使操作更加方便，暴露更充分，同時減少損傷等具有重要的臨床意義。改良傳統腋窩徑路腔鏡甲狀腺手術在更小的創傷小，能提高術野暴露效果，切除更為徹底，對周圍組織的保護好，誤傷幾率低，達到更為滿意的手術效果[8]。

綜上所述，改良腋窩徑路全腔鏡下甲狀腺手術的臨床效果確切，更符合微創、高效、美容效果好的臨床需求，值得在臨床推廣使用。