新冠肺炎患者部分生化指標的變化特點

盧晴晴，李菁，毛杰，石盛潔，王培昌，謝小兵

（1. 湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2. 首都醫科大學宣武醫院 檢驗科，北京 100053；3. 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 醫學檢驗與病理中心，湖南 長沙 410208）

0 引言

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的肺炎嚴重危害了人類的健康和生活[1]，其早期癥狀不典型[2]，不易與普通感冒區別。目前，實驗室診斷新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，本文簡稱“新冠”）的方法有核酸和抗體檢測等[3]。部分新冠患者出現神經、肝、腎、心肌等異常特征，并出現肝酶、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LD）、肌酶、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等生化指標的異常升高。本文就新冠患者CRP、血清淀粉樣蛋白（Serum Amyloid A，SAA）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）以及肝腎功能、心肌損傷標志物等生化指標的變化特點做一綜述，并簡述其檢測在診斷新冠患者臟器損傷，分層和愈后等方面的作用。

1 新冠病毒及其引起的肺炎

新冠病毒屬于β-冠狀病毒家族，于2020年2月11日被國際病毒分類委員會命名為SARS-CoV-2。2019年12月新冠病例首次被發現[4]，隨后該病迅速蔓延[1]。自發現以來，我國醫療機構持續開展新冠及相關疾病監測，病例主要臨床表現為發熱，少數出現呼吸困難，胸片呈雙肺浸潤性病灶等。

2 新冠檢測的生化指標

目前診斷新冠的方法有核酸和抗體檢測等，其他檢查項目有血氣分析、肝腎功能、心肌酶、CRP、 SAA、PCT、凝血功能、炎性因子等。生化檢測質量穩定可靠、操作簡便通量高，有助于早期提示疾病的發生發展、輔助診斷和并發癥監測等。

2.1 SAA、CRP和PCT。早期新冠患者不易與感冒患者區分，在診療疑似感染患者時，應初步確定是否為病毒感染，避免盲目用藥[5]。SAA與CRP同屬急性時相反應蛋白，正常情況下二者在血漿中的含量極少，病原刺激時迅速升高，其中SAA更早超過正常值[6]。細菌脂多糖（LPS）和內毒素能誘導機體產生PCT，而干擾素-γ（IFN-γ）可阻斷其合成，因此病毒感染時PCT可能不會升高[7]。多數患者CRP升高，重癥和老年患者更明顯[8-9]；新冠患者的SAA和CRP升高與病情進展顯著相關，其中SAA變化幅度更大，而PCT通常不升高[10]。新冠患者體內白介素（IL）高表達，IL-1β可協同IL-6刺激SAA和CRP啟動子，且SAA mRNA表達更高，這可能與轉錄后的機制有關[11]。SAA 、CRP和PCT等生化指標能輔助鑒別病毒感染，在初步篩查、排除非新冠患者上有一定價值。

2.2 肝功能。肝臟經常暴露于具有發炎潛能的飲食抗原、病毒和細菌中，美國首例新冠病例從癥狀發作的第9天起肝功能發生了改變[12]，新冠輕、重癥患者中均可出現肝損傷[13]。膽管細胞與新冠病毒結合可能出現功能障礙；藥物誘導和全身性炎癥反應也可引起肝損傷[13，14]；此外，免疫細胞過度聚集也可能損傷正常的肝組織細胞。部分患者谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（AKP）和肌紅蛋白等增加，重癥和老年患者更甚，這些患者尤其是男性患者更可能中燒[15]，部分孕婦ALT/AST水平升高，部分患者有低白蛋白血癥，少數患者總膽紅素（TBIL）水平升高[16]。

2.3 腎功能。新冠病毒感染人體的受體為血管緊張素轉換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2），肺、氣管、口鼻粘膜、胃腸、生殖[15]和泌尿器官上都有ACE2受體，因此腎臟和睪丸很有可能被新冠病毒攻擊，密切監測新冠患者腎功能情況有利于判斷疾病發展并對重癥患者進行早期干預，如連續性腎臟替代治療（CRRT）[17]。急性腎損傷被認為是SARS繼發死亡的重要指標[15]，腎功能不全與新冠患者的死亡率有關，導致新冠患者腎功能不全的病因有：①病毒通過刺突蛋白（S蛋白）與腎臟中的ACE2結合直接損傷腎臟細胞；②免疫復合物沉積造成的損害；③病毒誘導細胞因子和介體導致“低氧，休克或橫紋肌溶解”。研究表明[8，17]，少數患者出現血尿素氮（BUN）和肌酐（Cre）升高；多數患者出現蛋白尿（uTP）征象，多為輕中度蛋白尿，部分患者出現血尿；患者死亡前均出現了腎衰竭，Urea和Cre與新冠死亡率相關，并且重癥患者的BUN水平更高。

2.4 心肌損傷標志物。免疫系統在病毒刺激下釋放大量細胞因子入血，失衡時引起的細胞因子風暴卻會攻擊心臟等臟器的正常細胞，導致全身器官組織細胞凋亡和壞死。ACE2在心肌細胞的表達很高，重度缺氧也可以導致患者心肌損傷，部分重癥患者AST、LDH、肌酸激酶（CK）、超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）等心肌酶[9]和B型利鈉肽（BNP）升高，超聲心動圖改變。此外，心肌損傷可能使新冠患者院內死亡風險增加[18]，有基礎性疾病的患者更易發生心肌損傷甚至死亡，因此需要結合患者病情分析[19]。

2.5 新冠患者各生化指標匯總。

表1 新冠患者各生化指標匯總

3 生化指標在新冠治療及監測中的應用

青壯年等免疫力強的患者治愈后無后遺癥且可產生保護性抗體，而免疫力較低的和重癥患者的肺部可能會留下纖維化疤痕組織[16]，為避免交叉感染和節省醫療資源，應根據患者自身情況和病情對新冠患者進行分層、分類救治。對普通和危重癥患者的護理也應有所分別：輕型患者無需特殊照顧，重癥患者可給予氧療、抗病毒治療、抗感染治療和補液治療等，危重型患者則應在ICU治療[20]。重癥和非重癥患者的AST、hs-cTnI等生化指標升高程度不同[4]，可根據新冠患者的血常規、CRP和一些生化指標的監測結果對他們采取不同的治療方法。

新冠病毒可能對患者肝腎和心功能造成損害，60歲以上和合并基礎疾病的患者重癥率和病死率高；新冠患者某些生化指標與病情相關，病情惡化時持續性升高[21]。對新冠患者進行分層和分類救治，如合并冠心病或腎病患者出現心肌酶譜或Cre持續性升高時給予循環支持或CRRT等，這有助于及時發現危重癥患者、減少死亡，同時節省醫療資源。

4 總結與展望

新冠病毒會直接或間接影響人體各臟器，患者的部分生化指標可能出現異常。診療時可根據患者體質和病情對其生化指標進行檢測。采取生化檢測項目具有速度快（單測試快，批量測試通量高），結果可靠（均相全定量、溯源性、結果互認、變異系數?。僮黠L險?。ㄗ詣踊潭雀?、樣本采集處理簡單）和項目齊全（占比實驗室診斷指標最多、可輔助指標更多）等優勢。本文旨在建議診療新冠患者時，生化指標能得到重視及更全面深入的應用。