腹腔鏡輔助與傳統開腹低位直腸癌保肛手術的療效比較

熊 瑱

(鹿寨縣人民醫院，廣西鹿寨縣 545600)

直腸癌是臨床上最為常見的消化系統惡性腫瘤之一。低位直腸癌是指距肛緣5 cm以內的直腸癌性病變，占所有直腸癌的70%以上，手術中保肛與否可直接影響患者預后及生活質量。低位直腸癌病變部位靠近肛門，加上盆腔操作空間受限，極大地增加了保肛手術的難度。隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念的提出和醫療水平、器械設備的發展，低位甚至是超低位直腸癌手術模式兼顧了腫瘤根治和保肛，使患者大大獲益[1]。本研究通過對比分析腹腔鏡輔助與傳統開腹低位直腸癌保肛手術的臨床療效，探討基層醫院實施腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛手術的可行性和安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2019年10月我院收治的低位直腸癌患者88例為研究對象?；颊呷朐汉蟪Ｒ幮兄蹦c指診、腸鏡活檢及腹部CT等檢查，病理檢查確診為惡性腫瘤，腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm且>3 cm，排除心肝腎等重要臟器功能障礙、手術禁忌證、腹部大手術史、遠處癌轉移無法手術等情況。根據手術方式將患者分為腹腔鏡組(n=46)和開腹組(n=42)。腹腔鏡組男28例，女18例；年齡32～76(49.28±4.37)歲；Dukes分期A期13例，B期22例，C期11例；腫瘤高分化者12例，中分化者23例，低分化者11例。開腹組男25例，女17例；年齡31～77(49.57±5.26)歲；Dukes分期A期12例，B期20例，C期10例；腫瘤高分化者11例，中分化者20例，低分化者11例。兩組患者的性別、年齡、Dukes分期、腫瘤分化類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 實施腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛手術治療。術前完善各項檢查與評估，明確腫瘤位置、性質，排除手術禁忌證，術中嚴格遵循TME原則和無瘤原則?；颊咝袣夤懿骞莒o脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。氣腹針建立CO2人工氣腹，氣腹壓維持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分別取臍上緣10 mm、麥氏點5 mm、反麥氏點 5 mm、右側平臍處10 mm置入trocar 4個，置入腔鏡、手術器械，腔鏡下全面探查腹腔，明確腫瘤部位、大小、范圍及其與周邊關系。輔助牽拉充分暴露腸系膜組織及血管，超聲刀向上游離腸系膜至動脈根部，血管夾閉合動脈并離斷，處理其伴行靜脈，清除周圍淋巴和脂肪組織。游離乙狀結腸至腹膜折返處，超聲刀再沿直腸向下分離后間隙至肛提肌，達尾骨尖下方。切斷直腸側韌帶，向直腸前方沿Denonvilliers筋膜下銳性分離，清除周圍脂肪、結締組織，顯露肛提肌。術中注意保護下腹神經叢、輸尿管、生殖血管等。在距離腫瘤下緣約2 cm處用直線切割器將腸管切斷，左下腹部開一長4～5 cm小切口，取出腸管，距離腫瘤上緣約10 cm處離斷乙狀結腸，置入管狀吻合器，于腹腔鏡下行直腸與乙狀結腸低位吻合。常規沖洗腹腔、置入引流管，退出腔鏡器械并逐層關腹。

1.2.2 開腹組 實施傳統開腹手術治療。術前準備、麻醉方式、手術體位與腹腔鏡組相同。于下腹正中做長15～20 cm切口繞臍，進腹后行傳統低位直腸癌開腹保肛手術治療，術中注意保護相鄰組織、器官，盡可能保留肛門的功能。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間及淋巴結清掃數目等；觀察兩組患者術后鎮痛需要率、切緣陽性率、術后并發癥(切口感染、吻合口漏、腸粘連、腸梗阻等)；術后隨訪0.5～3年，記錄兩組的局部復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理所有數據，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 腹腔鏡組患者術中失血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯少/短于開腹組，手術時間長于開腹組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 術后恢復情況比較 腹腔鏡組患者術后鎮痛需要率明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組切緣陽性率、局部復發率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較 [n(%)]

2.3 術后并發癥發生情況比較 腹腔鏡組患者術后總并發癥發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討 論

近20年來，歐美發達國家的直腸癌發病率呈明顯下降趨勢，但我國則呈不斷上升趨勢[2]。目前認為直腸癌手術中保留齒狀線上方1 cm的直腸壁，術后患者排便功能基本不會受到影響。有專家提出T1～T2直腸癌腸管的安全下切緣為1 cm，而T3～T4則為2 cm，這使得低位甚至超低位直腸癌患者能夠實現保肛手術治療。而傳統腫瘤下緣距離肛門7 cm以上才能實施保肛手術的觀點已不適用[3]。臨床研究也表明，對于無明顯局部浸潤、病理分化較好的直腸癌患者，僅需切除腫瘤下緣外1 cm腸管即可，而且采用保肛手術治療腫瘤下緣距離肛門>2 cm的直腸癌療效與Miles手術相當[4]。前切除技術和TME理念大大提升了直腸癌的手術預后。腹腔鏡技術的推廣使得低位直腸癌保肛手術趨于微創化，雖然腹腔鏡保肛手術難度較大、對術者要求較高，但對患者的有益性同樣明顯。一方面鏡下放大作用有助于術者更清晰地觀察病灶及其與周邊血管、器官、神經等結構的關系，鏡下的精確操作減少了不必要損傷；另一方面腹腔鏡創傷更小、出血量少、術后恢復更快，同時超聲刀下完成全直腸系膜的完整切除，符合TME原則[5]。諸多臨床研究也表明了腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術的優勢及其臨床價值[6-8]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯少/短于開腹組，術后并發癥發生率低于開腹組(均P<0.05)，而兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與馬沛[9]的研究結果相仿。這可能是因為腹腔鏡手術創傷小，鏡下視野清晰，對腹腔內臟器和神經起到更好的保護作用，從而有利于術后早期恢復。另外，腹腔鏡下能更清楚、精確地辨別重要血管和組織，以及術中超聲刀的精細、準確操作等，使得腹腔鏡組術后并發癥如切口感染、輸尿管損傷、吻合口漏、腸粘連、腸梗阻等發生率明顯降低。

腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術在腹腔鏡指引下能準確抵達狹窄、深在的解剖部位，減少手術盲區，能在各個角度直視下完成各部位的解剖分離，避免了開腹手術因視野較差而對一些位置深在病灶盲目操作導致的副損傷，提高了低位直腸癌保肛手術的成功率和安全性[10]。本研究結果還顯示，腹腔鏡組術后鎮痛需要率明顯低于開腹組(P<0.05)，而兩組切緣陽性率、局部復發率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，也進一步表明了腹腔鏡操作的微創性和安全性。

綜上所述，腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術具有創傷小、并發癥少、痛苦輕及術后恢復快等優點，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。