中心靜脈壓測(cè)量方法及其臨床研究進(jìn)展▲

陸莉金

(南寧市第一人民醫(yī)院急診科，廣西南寧市 530022)

【提要】 中心靜脈壓(CVP)反映患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。臨床上監(jiān)測(cè)CVP可間接了解、評(píng)估患者機(jī)體內(nèi)血容量的動(dòng)態(tài)變化，為危重癥患者補(bǔ)液提供參考。傳統(tǒng)的CVP測(cè)量方法有簡(jiǎn)易測(cè)量法、一次性輸液器測(cè)量法、一次性使用延長(zhǎng)管測(cè)量法，血管路徑的選擇也因人而異。影響CVP測(cè)量的因素有體位、導(dǎo)管、呼氣末正壓通氣、藥物等。對(duì)CVP測(cè)量方法進(jìn)行研究探討，以提高其操作的便捷性、安全性、準(zhǔn)確性，并提高護(hù)理工作效率。

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)指的是血液經(jīng)過(guò)右心房及上下腔靜脈時(shí)所產(chǎn)生的壓力，正常值為 0.49～1.18 kPa(5～12 cmH2O)[1]。通過(guò)CVP的檢測(cè)可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心功能等變化，為急需大量補(bǔ)液治療又要防止心臟負(fù)荷過(guò)重的患者提供很大的幫助[2]。目前，普通病房、基層醫(yī)院CVP監(jiān)測(cè)大多數(shù)采用傳統(tǒng)手工測(cè)量法，因傳統(tǒng)測(cè)量方法尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一，在操作中存在測(cè)壓零點(diǎn)易移位、測(cè)壓管上端為開(kāi)放性、易受污染、測(cè)壓管細(xì)長(zhǎng)且操作煩瑣(需2人配合才能完成)、測(cè)壓管內(nèi)液體下降慢致血液回流發(fā)生堵管風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。為了解決傳統(tǒng)CVP 測(cè)量方法存在的不足，臨床上對(duì)此做了大量的研究和改進(jìn)，現(xiàn)綜述如下。

1 CVP的測(cè)量方法

目前，臨床上手工測(cè)量CVP的方法主要有4種，即簡(jiǎn)易測(cè)量法[3-4]、一次性輸液器測(cè)量法[5]、一次性使用延長(zhǎng)管測(cè)量法[6]、新型CVP測(cè)量裝置法[7]，其用物準(zhǔn)備和測(cè)量方法均按照CVP操作流程進(jìn)行。

1.1 簡(jiǎn)易測(cè)量法 用物與操作方法：兩副輸液器、1個(gè)三通接頭、1瓶100 mL的生理鹽水、卡槽內(nèi)的測(cè)量尺/水平面測(cè)量尺各1把、1個(gè)輸液架。將其中一副輸液器剪去墨菲氏滴管以上部分，預(yù)留長(zhǎng)度45 cm作為測(cè)壓管，將輸液器約30 cm嵌于測(cè)量尺的卡槽內(nèi)或用膠布固定在平面測(cè)量尺上，并與三通補(bǔ)液接頭的側(cè)端口連接，輸液器接三通補(bǔ)液口排氣并與深靜脈導(dǎo)管輸液主路連接，用手固定測(cè)量尺的零點(diǎn)，測(cè)量時(shí)打開(kāi)輸液管調(diào)節(jié)器，確定深靜脈導(dǎo)管通暢后旋轉(zhuǎn)三通接頭并關(guān)閉輸液端口，生理鹽水進(jìn)入測(cè)壓管內(nèi)一定高度時(shí)，關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，旋轉(zhuǎn)三通按鈕，觀察液面下降穩(wěn)定不再下降即為CVP值。此法優(yōu)點(diǎn)主要是取材方便，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：該方法測(cè)壓管頂端開(kāi)放，操作時(shí)護(hù)士一手要固定測(cè)量尺零點(diǎn)，另一手要控制輸液調(diào)節(jié)器，眼睛又要盯著測(cè)量管頂端口，動(dòng)作慢頂端口就會(huì)溢液造成污染，不符合無(wú)菌技術(shù)要求，存在安全隱患。

1.2 一次性輸液器測(cè)量法 用物準(zhǔn)備與操作方法與簡(jiǎn)易測(cè)量法相同。唯一不同的是將輸液管從鹽水瓶拔出朝上，使輸液管內(nèi)液面下降穩(wěn)定不再下降時(shí)，便是CVP值，測(cè)量CVP結(jié)束還可以輸液。此法優(yōu)點(diǎn)是便捷簡(jiǎn)單，適合緊急情況下使用，尤其是野戰(zhàn)等條件下使用。缺點(diǎn)：使用一次性輸液器測(cè)量CVP要2人配合操作，一人手持輸液器從鹽水瓶上拔出并使其尖端朝上，另一人手固定測(cè)量尺并觀察管內(nèi)液體下降，記錄CVP數(shù)值。如此反復(fù)操作，輸液器尖端暴露于空氣中，每次測(cè)壓完畢又將輸液器插回輸液瓶排盡管內(nèi)空氣，繼續(xù)輸液，易污染。此外輸液器較長(zhǎng)，操作耗時(shí)、費(fèi)力，且有增加深靜脈導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 一次性使用延長(zhǎng)管測(cè)量法 目前，普通病房測(cè)量CVP時(shí)大多數(shù)選擇一次性使用延長(zhǎng)管，主要是該測(cè)壓管末端設(shè)有“小蓋帽”，測(cè)量完畢蓋上“小蓋帽”，使其保持密閉無(wú)菌。此法的缺點(diǎn)是容易污染，因其每次測(cè)量均需重復(fù)打開(kāi)“小蓋帽”，無(wú)形中增加污染機(jī)會(huì)。另外該測(cè)壓管細(xì)、長(zhǎng)，測(cè)量CVP時(shí)管內(nèi)液體下降慢、時(shí)間長(zhǎng)，增加深靜脈血液回流堵管風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 新型CVP測(cè)量裝置法 用物與制作：一次性輸液器1副(其中一副剪去墨菲氏滴管以上部分，預(yù)留長(zhǎng)度70 cm，輸液器端口予空氣過(guò)濾器密閉作為測(cè)量管)；空心透明塑料硬管測(cè)量尺1把[用PVC材質(zhì)的透明塑料硬管(長(zhǎng)度30 cm，其外徑10 mm、內(nèi)徑8 mm、凹槽內(nèi)徑1 mm、透明刻度尺貼30 cm×1 cm)制成]；支撐底座(可調(diào)節(jié)高度)1個(gè)。將測(cè)量管嵌入空心透明測(cè)量尺，安置于支撐底座上即為新型CVP測(cè)量裝置。操作方法：將輸液器插入生理鹽水瓶口，掛上輸液架，接上三通管排氣，與深靜脈導(dǎo)管輸液主管端口連接、測(cè)壓管與三通管側(cè)端口連接，然后依次打開(kāi)輸液器、三通管開(kāi)關(guān)，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后旋轉(zhuǎn)三通管關(guān)閉輸液，觀察測(cè)壓管內(nèi)液面下降穩(wěn)定，平視對(duì)應(yīng)的刻度尺數(shù)字即為CVP數(shù)值。此法符合無(wú)菌技術(shù)。因該測(cè)量管上端口設(shè)置空氣過(guò)濾器與外界大氣相通，保證整個(gè)測(cè)壓管密閉無(wú)菌，測(cè)量CVP時(shí)測(cè)壓管內(nèi)液體下降快、無(wú)漏液，護(hù)士無(wú)需用手固定測(cè)量尺和零點(diǎn)，省時(shí)、省力、方便、快捷、安全、高效，且價(jià)格低廉(約28.0元)，其測(cè)量CVP結(jié)果與儀器測(cè)量法取得同樣的效果。缺點(diǎn)：該裝置底座、測(cè)量尺需要購(gòu)買(mǎi)材料制作，空氣過(guò)濾器受潮后影響液面下降，需要更換。

2 血管路徑的選擇

CVP測(cè)量的血管路徑有頸內(nèi)深靜脈、鎖骨下深靜脈、股靜脈等。臨床上首選頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈作為監(jiān)測(cè)CVP路徑，主要是因?yàn)樯锨混o脈接近右心房，測(cè)量CVP值較下腔靜脈客觀、準(zhǔn)確[8]。另外，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖位置清晰，穿刺成功率高，導(dǎo)管容易固定，便于觀察護(hù)理，患者躁動(dòng)也不易移位、滑脫。股靜脈受腹腔內(nèi)壓力的影響，若患者躁動(dòng)、咳嗽等易導(dǎo)致血液回流，加上患者長(zhǎng)時(shí)間臥床、制動(dòng)，容易引起下肢靜脈內(nèi)血栓形成，從而影響CVP值，故臨床上很少使用。

3 影響CVP測(cè)量的因素

3.1 零點(diǎn)定位 患者取平臥位，以右心房為水平，標(biāo)尺零點(diǎn)與腋中線第 4 肋間成一水平位[9]，此時(shí)測(cè)量的CVP值較真實(shí)。零點(diǎn)的位置低，測(cè)量的CVP值偏高，反之偏低。CVP值若是人為誤差，會(huì)誤導(dǎo)病情的判斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響愈后。因此，護(hù)理人員測(cè)量CVP時(shí)對(duì)零點(diǎn)的定位要予以足夠的重視，需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)、考核。

3.2 深靜脈導(dǎo)管 目前，導(dǎo)管分單腔、雙腔、三腔等，不同導(dǎo)管所測(cè)量的CVP值可能存在差異[10]。此外，導(dǎo)管置入深度、測(cè)壓通路選擇也影響CVP值[11]。因此，應(yīng)根據(jù)患者的血管情況來(lái)合理選擇深靜脈導(dǎo)管。臨床上首選雙腔導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度13 cm，測(cè)量CVP時(shí)宜選主管，副管則用于輸入一些特殊藥物，如血管活性藥物等，要嚴(yán)格分清主管、副管通路，貼上標(biāo)識(shí)。每次測(cè)壓前用適量0.9%氯化鈉注射液快速?zèng)_管，液體呈直線輸入或滴速>60滴/min時(shí)為導(dǎo)管通暢[12]，反之可能存在導(dǎo)管堵塞，應(yīng)及時(shí)處理[13]，否則影響CVP值的判斷，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。

3.3 體位 臨床上測(cè)量CVP時(shí)患者體位通常首選平臥位，因其誤差小。俞海萍等[14]研究表明，45°、90°體位測(cè)量CVP對(duì)心功能不全患者更具有安全性和舒適性。高非等[15]研究認(rèn)為當(dāng)體位為0°、15°、30°、45°、 60°時(shí)，其CVP值的變化隨著體位角度的增加而下降。陳淑靜[16]研究表明，平臥位和半臥位測(cè)得的CVP值無(wú)明顯差異。但是曲春雨[17]認(rèn)為，平臥位和半臥位所測(cè)得的CVP值之間的關(guān)系呈直線正相關(guān)。在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)使用傳感器接監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)監(jiān)測(cè)法的患者比較舒適，CVP值受體位改變影響較小。而傳統(tǒng)測(cè)量法因操作比較煩瑣、操作時(shí)間較長(zhǎng)，且平臥位會(huì)影響到患者的舒適性，尤其是急性心力衰竭、心功能不全或呼吸衰竭無(wú)法平臥的患者。因此，測(cè)量CVP前應(yīng)客觀評(píng)估病情，對(duì)不能耐受特殊體位的危重患者盡量保持原體位進(jìn)行CVP測(cè)量，以保證患者安全。

3.4 呼氣末正壓通氣 呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)通氣可使肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，通常用于治療嚴(yán)重低氧血癥[18]。PEEP可間接影響CVP[19]。研究表明[20]，PEEP與CVP呈正相關(guān)。張晶等[21]研究發(fā)現(xiàn)CVP隨著PEEP的升高而增加，PEEP處于18 cmH2O水平時(shí)CVP顯著高于其他各PEEP水平。因此，對(duì)機(jī)械通氣患者測(cè)量CVP時(shí)，應(yīng)脫機(jī)測(cè)量。胡浩榮等[22]認(rèn)為撤除PEEP通氣后測(cè)得的CVP值是真實(shí)的。但是，突然撤除PEEP通氣將會(huì)損傷患者肺泡，此法不可取。PEEP對(duì)中樞性呼吸衰竭患者CVP有影響，每增加1 cmH2O的PEEP可使CVP值提高 0.36 cmH2O[23]。向軍等[24]認(rèn)為，設(shè)定的PEEP數(shù)值不變，將測(cè)得的CVP值減去PEEP值即為真實(shí)的CVP。在實(shí)際工作中，我們把PEEP下調(diào)至3～5 cmH2O，其對(duì)CVP值的影響較小，不會(huì)給患者造成傷害。

3.5 呼吸頻率 患者咳嗽或者嗆咳、躁動(dòng)、抽搐時(shí)均可使呼吸頻率增快(≥30次/min)，會(huì)引起CVP升高[25]。因此，當(dāng)患者情緒不穩(wěn)定，或予吸痰操作時(shí)，應(yīng)做好解釋以安撫患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)靜，待其安靜15 min后，呼吸頻率≤20次/min時(shí)再測(cè)量，此時(shí)取得的CVP值較真實(shí)可靠。

3.6 藥物因素 臨床上首選0.9%氯化鈉注射液測(cè)量CVP。測(cè)量時(shí)輸入高營(yíng)養(yǎng)液、血液、血漿、人血白蛋白等也會(huì)影響CVP值；導(dǎo)管附壁血栓致液體輸入不順暢也影響CVP值。因此，如需輸注膠體液、血液、血漿或濃度大的脂肪乳劑等應(yīng)予0.9%氯化鈉注射液充分沖管，必要時(shí)在外周建立靜脈留置針輸入，以保證導(dǎo)管通暢及CVP值的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CVP 監(jiān)測(cè)在臨床工作中的應(yīng)用廣泛。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CVP測(cè)量方法不斷改進(jìn)，但護(hù)理工作中我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)CVP測(cè)量工具不統(tǒng)一，且操作煩瑣、費(fèi)時(shí)、不符合無(wú)菌技術(shù)。因此，今后對(duì)CVP測(cè)量工具應(yīng)進(jìn)行研制改進(jìn)，以便更適合臨床護(hù)理操作，提高其操作的便捷性、安全性、準(zhǔn)確性，提高護(hù)理工作效率。