腹腔鏡在進展期遠端胃癌D2根治術中的應用(附29例報告)

劉曉輝 謝開斌 張正雄 羅 峰 楊榮松

(臨滄市第二人民醫院普通外科，云南省臨滄市 677000)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發病率及死亡率位居所有腫瘤的第二位[1]。手術是胃癌的首選治療手段。1994年Kitano等[2]首先報道了腹腔鏡輔助下遠端胃切除術治療早期胃癌，1997年Goh等[3]開展進展期胃癌腹腔鏡D2根治術。經過多年的發展，該技術已成為胃癌重要的微創治療技術。我們對29例進展期遠端胃癌患者行腹腔鏡D2根治術治療，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年6月在我院行腹腔鏡胃癌D2根治術治療的進展期遠端胃癌患者29例，其中男19例、女10例，年齡36～76(55.0±9.5)歲；所有患者因上腹疼痛、飽脹不適或消瘦等原因就診，經病史采集、體格檢查和B超、CT檢查，以及三大常規、凝血功能測定、腫瘤標志物、肝腎功能等檢測，最終經胃鏡病理檢查確診。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。納入標準：術前胃鏡病理檢查確診為遠端胃癌，分期不超過Ⅲ期；無遠處轉移病灶；術前CT檢查判斷無腫大融合的淋巴結包繞重要血管；心肺功能可耐受氣腹；患者及家屬知情同意。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取分腿平臥位，呈“大”字形，術者位于患者左側，助手位于右側，扶鏡手位于患者兩腿之間。臍下取10 mm戳孔作為觀察孔并建立氣腹，壓力為12～14 mmHg，左側腋前線肋緣下取12 mm戳孔為主操作孔，左側腋中線臍水平上方取5 mm戳孔為輔助操作孔，右側相對應位置另取5 mm戳孔為助手操作孔。手術遵循無瘤操作原則，助手張緊展平大網膜與橫結腸形成張力，術者用超聲刀沿橫結腸上緣自右向左剪開大網膜進入網膜囊，于胰尾上方解剖出胃網膜左血管，根部結扎切斷，清掃第4sb組淋巴結，沿胃大彎自左向右剪切大網膜至胃竇，清掃第4d組淋巴結。找準胃系膜和橫結腸系膜的融合筋膜間隙，沿此間隙解剖，并向右將結腸肝曲下降，顯露胰頭及十二指腸曲，游離、結扎并離斷胃網膜右動靜脈、幽門下動脈，清掃第6組淋巴結。沿胃十二指腸動脈前游離至幽門上方后壁，以紗墊指引，在幽門前方游離貫通，直線切割閉合器離斷十二指腸球部，助手將切斷的十二指腸向左外側牽拉形成張力，術者沿肝固有動脈解剖肝十二指腸韌帶前葉至胃右動脈根部結扎離斷，清掃第5組淋巴結。沿胰腺上緣切開被膜，游離肝總動脈前方，清掃第8a組淋巴結；顯露門靜脈左側壁，清掃第12a組淋巴結；游離出胃左動、靜脈和脾動脈近端，根部結扎并切斷胃左血管，清掃第7、9、11p組淋巴結。切除肝胃韌帶，顯露右側膈肌角，沿胃小彎游離清掃第1、3組淋巴結。取上腹正中縱行輔助切口5～7 cm，切口保護套下取出標本，行切除重建。其中20例患者重建方式采用Billroth-Ⅱ式聯合Braun吻合，9例年齡小、分期較早、預計生存期較長患者采用Roux-en-Y吻合。

2 結 果

29例患者均順利完成腹腔鏡遠端胃癌D2根治術，無中轉開腹病例。手術時間190～260(214±23)min；術中出血量50～350(109±89)mL；淋巴結清掃數目為13～39(21±4)枚；術后腸功能恢復時間40～62(48±13)h；術后住院時間10～15(12±3)d。術后發生十二指腸殘端漏2例，經引流后治愈；吻合口出血1例，經輔助切口探查止血成功；淋巴漏1例，予禁食、使用生長抑素、腸外營養1周后緩解。總體并發癥發生率為13.8%(4/29)。患者均順利出院，圍術期無患者死亡。術后26例患者獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，2例死于腹腔廣泛種植、肝轉移。

3 討 論

腹腔鏡胃癌D2根治術應用于進展期遠端胃癌的操作難度大，對技術、設備要求高，加之初期對這一術式的安全性、可行性、有效性持有疑慮，國內部分醫療機構對該術式的開展持審慎態度。基于我國以進展期胃癌多發為主這一國情，國內學者進行了相關研究[4-5]，證實了該術式的安全性、可行性及有效性。我國腹腔鏡胃腸外科研究組自2012年開展的研究顯示[6-8]，腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療進展期胃癌安全、有效，患者術中失血少，術后恢復快，而且3年無瘤生存率不低于傳統開放手術。中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會制訂的《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》[9]已將進展期胃癌列為腹腔鏡D2根治性切除術的適應證。近年來，隨著微創技術的迅猛發展和設備器械的更新改進，腹腔鏡胃癌D2根治術已廣泛應用于進展期遠端胃癌。本組29例進展期遠端胃癌患者均按術前計劃順利完成腹腔鏡下D2根治術，結合文獻總結分析有如下體會。

3.1 建立相對固定的手術團隊 術者要具有嫻熟的腹腔鏡操作技能及扎實的腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的解剖、理論知識，助手熟悉手術步驟并能及時領會術者意圖。同時，要遵循相對固定的手術流程以強化手術的安全性、可重復性，保障手術的順利實施。

3.2 手術站位與入路 我們采用主操作者左側站位前入路的方式進行。左側站位入路是國內目前應用最廣泛和成熟的腹腔鏡胃癌手術入路[10]，更能體現團隊的協作及對助手的培訓。其符合腹腔鏡胃癌D2根治術由大彎到小彎、由近及遠的淋巴結清掃順序。左側站位更容易進入胃系膜和結腸系膜之間的融合筋膜間隙，沿這一無血解剖層面能較徹底地清掃第6組淋巴結和最大限度地避免胃結腸干及其屬支的誤傷出血。而離斷十二指腸后，對肝總動脈、肝固有動脈、胃右動脈、門靜脈左側壁的顯露更加清晰，從而使胰上區的淋巴結清掃更徹底。

3.3 消化道重建 胃癌手術消化道重建方式有70多種，目前為止并沒有重建方式的“金標準”。本組病例均使用器械行切除重建，其中20例采用Billroth-Ⅱ式聯合Braun吻合重建方式，而對年齡小、分期早、預計生存期較長的9例患者行Roux-en-Y吻合重建。我們遵循的原則為“無張力、血供好、上要空、下要通”。Billroth重建是腹腔鏡遠端胃癌根治術應用最多的重建方式[11]。Billroth-Ⅱ式聯合Braun吻合具有胃空腸吻合口張力低、保證切除的徹底性的優點，因有Braun吻合口的分流作用，可明顯降低患者術后堿性反流性胃炎、十二指腸殘端漏的發生率[12]。Roux-en-Y吻合重建兼具上述特點，且更符合生理特征，也已被更多的學者所推崇。

3.4 并發癥的預防及處理 文獻報道[7]腹腔鏡遠端胃癌根治術術后并發癥發生率為15.2%，其中吻合口漏1.9%、淋巴漏1.3%、胰漏0.4%、腹腔出血0.4%。本組發生并發癥4例，其中2例十二指腸殘端漏，因漏量不大，且發生在術后第5天和第7天，經保持引流通暢，給予禁食、生長抑素、營養支持1周后治愈。分析原因：清掃幽門上下淋巴結時，十二指腸殘端過度裸化，導致血運障礙，加之沒有進行十二指腸殘端的加固或包埋。此后我們做了改進，常規加固或包埋十二指腸殘端，此并發癥未再發生。1例Braun吻合口出血者系選用釘角相對高的藍釘吻合所致，故對小腸的側側吻合宜選用釘角較低的白釘更為安全；1例淋巴漏者，術后復習回看手術錄像發現與清掃第8a、9組淋巴結時對一根較粗淋巴管用超聲刀快檔處理相關，此后在此區域凡是發現可疑淋巴管均使用超聲刀慢檔處理或結扎夾夾閉,未再發生淋巴漏病例。

3.5 淋巴結清掃 淋巴結清掃是腹腔鏡進展期遠端胃癌D2根治術的要點和難點。淋巴結清掃范圍目前已達成共識，要求淋巴結送檢數目不少于16枚，超過30枚則更好。我們嚴格遵循遠端胃切除D2淋巴結清掃范圍要求，力求整塊切除，盡量避免單個淋巴結的摘除。本組淋巴結清掃數目為13～39(21.0±3.8)枚，未完全達到要求。一方面應進一步提高手術質量；另一方面還要求手術醫生分撿淋巴結并同病理科加強溝通聯系。

綜上所述，建立相對固定的手術團隊、合理選擇適應證、嚴格遵循無瘤操作原則及操作規范、積極處理并發癥，有利于腹腔鏡下進展期遠端胃癌D2根治術的順利開展，能達到理想的手術效果。隨著腹腔鏡技術的提高，臨床研究的不斷深入，腹腔鏡遠端胃癌D2根治術將更廣泛安全地應用于進展期胃癌的治療。