鎖定接骨板內固定聯合克氏針治療跟骨復雜性骨折的效果觀察

梁志軍

(鐘山縣中醫醫院，廣西鐘山縣 542600)

跟骨是足弓的重要組成部分，其作用之一是使足部富有彈性從而緩解震蕩。跟骨骨折在全身骨折中約占2%，屬于常見骨折，多由高處墜落時足跟直接著地引起。近年來隨著交通事故多發，跟骨骨折患者也有所增加[1]。由于跟骨的重要性以及跟骨骨折的復雜性，骨科臨床醫生對跟骨骨折關注度較高[2]，手術方式也在不斷革新，主要有克氏針內固定、螺釘固定以及鎖定鋼板內固定治療。跟骨復雜性骨折是指SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，由于骨折塊較多，在治療過程中存在諸多困難。本研究采用鎖定接骨板內固定聯合克氏針治療跟骨復雜性骨折，以探討不同內固定方式的治療效果及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月至2019年1月收治的86例跟骨復雜性骨折(SandersⅢ型、Ⅳ型)患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各43例。納入標準：(1)符合跟骨SandersⅢ型、Ⅳ型骨折診斷標準[3]；(2)患者對本研究知情并簽署同意書；(3)年齡18～70歲。排除標準：(1)意識不清、溝通障礙者；(2)伴有心、肺、腎等慢性疾病者；(3)雙足骨折者。觀察組男21例，女22例；年齡26～56(40.3±4.2)歲；SandersⅢ型23例，Sanders Ⅳ型20例；車禍傷17例，擠壓傷15例，高空墜落傷11例。對照組男20例，女23例；年齡24～65(42.3±5.1)歲；SandersⅢ型22例，Sanders Ⅳ型21例；車禍傷15例，擠壓傷12例，高空墜落傷16例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用跗骨竇入路螺釘內固定治療。自外踝至第四跖骨基底做一切口，保證腓骨肌腱腱鞘完整。使用骨膜剝離器自跗骨竇切口處將距下關節顯露，使用克氏針自跟骨結節處置入，在X線透視機引導下糾正畸形跟骨，使之恢復正常解剖位置。由內向后自跟骨結節置入克氏針至載距突，將跟骨內翻，使距下關節面最大限度暴露，由內向外使關節面復位并用克氏針臨時固定，使用X線透視機確認恢復情況，滿意后使用3.0 mm空心釘固定重建關節面，使用7.5 mm空心螺釘固定跟骨結節，螺釘尾部埋入跟骨結節骨質內，將克氏針拔出，確認外側壁與腓骨無明顯撞擊后留置引流管，縫合傷口。

1.2.2 觀察組 采用鎖定接骨板內固定聯合克氏針治療。待患者足部腫脹消除后，取俯臥位，麻醉后沿足跟外側做“L”形切口，注意保護腓骨肌腱并控制出血量。使用克氏針鉆入距骨與外踝，將軟組織分離，暴露塌陷骨關節面，將克氏針橫穿于跟骨結節處并向后牽引，使跟骨長度、Bohler角恢復。使用骨剝將塌陷的關節面骨碎塊托起復位，使之恢復正常解剖位置，并用克氏針暫時固定。再次使用克氏針沿跟骨軸穿入以保持骨折處復位穩定，對向擠壓跟骨內外側，使跟骨寬度復位，通過X線透視機檢查復位情況，若跟骨體缺損嚴重則使用人工骨塊植入缺損區域，壓實后選合適鋼板固定，克氏針自皮外0.5～1.0 cm處剪掉，留置引流管，縫合傷口。術后予以常規抗生素、止血藥物治療，2 d后拔除引流管，2～3周拆線，4周拔除克氏針，約6周扶拐前行，10周全負重行走。

1.3 評估標準 記錄兩組患者術后7 d內并發癥情況。術后隨訪1年，采用Maryland足跟功能評分表[4]評估足跟功能恢復情況，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。記錄并比較兩組患者術前、術后1年的Bohler角、Gissane角變化情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料以例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后并發癥情況比較 術后7 d內，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥情況比較 [n(%)]

2.2 術前、術后1年Bohler角、Gissane角變化情況 術前，兩組患者的Bohler角、Gissane角差異無統計學意義(均P>0.05)。術后隨訪1年，兩組患者的Bohler角、Gissane角均顯著增大，且術后1年，觀察組患者Bohler角、Gissane角均明顯大于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前、術后1年Bohler角、Gissane角變化情況 (x±s)

2.3 術后1年足跟功能恢復情況比較 術后隨訪1年，觀察組患者足跟功能恢復情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后1年足跟功能恢復情況比較 [n(%)]

3 討 論

人體的跟骨解剖結構較復雜，故跟骨骨折的治療有一定困難，并且術后恢復時間長，預后差[5]。選擇安全有效的治療方式可幫助患者減少骨折畸形愈合、跟骨高度丟失等后遺癥[6]，對患者術后恢復正常生活尤為重要。

擴大外側入路鋼板固定是跟骨骨折治療的金標準[7]。通過觀察Bohler角與Gissane角可反映手術效果，若Bohler角與Gissane角不能恢復正常角度，可能會導致后遺癥，如足弓消失、創傷性關節炎等。本研究發現，觀察組術后1年Bohler角與Gissane角的恢復情況較對照組更好(均P<0.05)，主要原因可能是觀察組的切口方式使手術視野更清晰，操作便利，方便復位。對于SandersⅢ型、Ⅳ型復雜性跟骨骨折，采用鎖定接骨板聯合克氏針內固定，可以使骨折部位更加穩固，利于骨折愈合，治療效果更好。

研究顯示，手術時長與術后切口并發癥有一定關系[8]，手術時間縮短可以有效控制出血量，降低并發癥發生率。因此在治療復雜跟骨骨折手術中，選擇經驗豐富、年資較高的醫生有助于提高手術效果。采用開放式手術方式，因需對患者足部軟組織進行分離，手術時間長、出血量多，術后還需加強護理以預防感染，而且也不利于術后護理和功能鍛煉[9]。

復雜性跟骨骨折的恢復過程較漫長，其恢復過程會對患者日常的生活產生重要影響，本研究隨訪1年后發現，觀察組較對照組的恢復情況更好，究其原因可能是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折的骨折塊較多，多呈嚴重粉碎性骨折，觀察組患者采用“L”形切開復位，可以有效觀察骨折情況，使骨折斷端顯露，暴露關節面，從而便于手術醫生恢復Bohler角與Gissane角，使關節面與足弓恢復正常，再使用人工骨、鎖定接骨板有效固定，可給予關節面有效支撐，穩定距下關節。鎖定接骨板較螺釘固定效果更好，因此恢復效果亦好，術后患者可以盡早下床進行功能鍛煉，從而使足部功能恢復。

綜上所述，采用鎖定接骨板內固定聯合克氏針治療跟骨復雜性骨折(SandersⅢ型、Ⅳ型)的效果較好，術后隨訪，足跟功能恢復情況的優良率較高。