腹腔鏡關閉盆底腹膜的腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌患者的效果和安全性

丁保鋒

(佳木斯市中心醫院腫瘤外二科， 黑龍江省佳木斯市 154002)

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，我國70%直腸癌患者為低位直腸癌，發病位置多位于盆底腹膜折返以下[1]。低位直腸癌即腫瘤距肛緣小于5 cm，受操作空間限制，該疾病手術成功率低。隨著醫療技術的提升和患者對術后生活質量的要求越來越高，目前臨床上治療低位直腸癌既要保留患者肛門，又要保證患者的正常排便功能[2-3]。手術切除是臨床治療該疾病的主要手段，特別是伴隨微創技術的推廣，腹腔鏡輔助腹會陰聯合切除術(abdominoperineal resection，APR)被廣泛應用于臨床，且經前瞻性隨機對照研究證實，其遠期療效、腫瘤根治性、可行性和安全性均較高[4]。但腹腔鏡下盆底腹膜縫合操作困難，手術過程費時費力，加之對盆底腹膜重建的重要性認識不足，對于是否關閉盆底腹膜存在爭議。因此，本文選擇46例患者展開研究，以探討腹腔鏡關閉盆底腹膜的APR治療低位直腸癌患者的療效和安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：經結腸鏡檢查和術后病理等確診；符合低位直腸癌診斷標準[5]；肛門功能正常；盆腔MRI、胸部及腹部增強CT檢查均未見遠處轉移；血液系統和免疫系統無嚴重障礙；患者及家屬知情并同意本項研究。排除標準：術前肛門狹窄癥狀明顯；曾有肛門手術史；合并全身各系統疾病。根據納入和排除標準，選取2018年5月至2019年5月我院診治的46例低位直腸癌患者進行研究，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組23例。對照組男女比例13/10；年齡43～71(53.13±4.25)歲；腫瘤直徑3.3～6.1(4.20±0.71)cm；腫瘤距肛緣2.0～4.5(3.02±0.71)cm。觀察組男女比例12/11；年齡44～70(54.02±4.03)歲；腫瘤直徑3.2～6.3(4.18±0.65)cm；腫瘤距肛緣2.1～4.3(3.06±0.65)cm。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組行傳統腹腔鏡APR治療，觀察組行腹腔鏡關閉盆底腹膜的APR治療。兩組患者均實施氣管插管全麻后，在醫護人員的幫助下保持腳高頭低截石位。依據四孔法將10 mm trocar置入臍下緣，建立氣腹，置入腹腔鏡。探查腫瘤位置、大小和淋巴結等情況，查看肝臟、盆腔等是否存在病灶轉移。于右側根部將乙狀結腸系膜分離，游離腸系膜下動、靜脈根部并夾閉血管。切開乙狀結腸內外側腹膜，使其充分顯露，并注意對左側輸尿管和精索血管的保護。利用超聲刀將直腸系膜后壁分離至肛提肌，并用線性切割閉合器將腹腔內的乙狀結腸斷開。做直徑約為3 cm的圓形切口，然后拉出近端乙狀結腸。關閉肛門口，做從會陰中間至尾骨尖端的3 cm梭形切口。用電刀切開皮膚和皮下組織，后沿坐骨結節和臀大肌內側緣進行分離。利用超聲刀將左右兩側髂骨尾骨肌、肛門尾骨韌帶斷開。切開并分離盆筋膜壁層，將遠端乙狀結腸和直腸拉至腹腔外，切斷部分恥骨直腸肌，以便于切除會陰部直腸、肛門和乙狀結腸。盆腔和腹腔創面徹底沖洗干凈后，進行止血，并用兩層縫合法處理傷口。待氣腹重建后，對照組患者不關閉盆底腹膜，觀察組則采用3-0可吸收縫合線縫合盆腔底部兩側腹膜，將盆底腹膜關閉后，常規放置引流管。術后3 d，開始用骶前放置的引流管行骶前腔隙持續灌洗，預防會陰切口感染。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：統計兩組患者術中出血量、手術時間、骶前引流量、造口所用時間、淋巴結清掃數目、住院時間。(2)腸道功能：采用美國紐約紀念斯隆-凱特林癌癥中心腸道功能問卷對患者手術治療前和治療后3個月的腸道功能進行評估，該問卷涉及便頻便急(9個條目)、排便受飲食影響(4個條目)和排便感覺異常(4個條目)3個方面，采用1～5分的5級評分法，分值與腸道功能呈負相關。(3)并發癥：粘連性腸梗阻、放射性腸炎、切口感染、排尿功能障礙。(4)復發情況：隨訪時間為1年，對隨訪期間的腫瘤復發情況進行統計。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，用均數±標準差(x±s)表示計量資料，組間比較行t檢驗；用例數和百分率[n(%)]表示計數資料，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床指標比較 兩組患者術中出血量、骶前引流量、造口所用時間和淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與對照組相比，觀察組住院時間更短，手術時間延長，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較 (x±s)

2.2 腸道功能評分比較 治療前，兩組患者便頻便急、排便受飲食影響、排便感覺異常3項評分和腸道功能總分差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，觀察組上述評分均明顯下降，且明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腸道功能評分比較 (x±s，分)

續表2

2.3 并發癥和復發情況比較 觀察組患者總并發癥發生率(4.35%)低于對照組(26.09%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者1年復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥和復發情況比較 [n(%)]

3 討 論

低位直腸癌是發病率僅次于胃癌和食管癌的消化系統腫瘤。早期開放式切除術切口長、創傷大，患者術后恢復慢，并發癥發生率高，不僅給患者帶來巨大痛苦，而且損壞患者的免疫系統[6]。隨著微創技術的廣泛應用，APR自會陰部去除病灶，不需要輔助切口，具有手術切口小、出血量少、術后機體恢復效果好、術后感染風險低等微創優勢，被越來越多的低位直腸癌患者接受[7-8]。組織結構方面，低位直腸癌所處位置的手術視野有限，早期開放式切除術盲目性大，主刀醫師靠手感分離腫瘤，對直腸系膜和神經造成損傷的風險高。腹腔鏡切除術的視野清晰，解剖、分離精準度高，對機體損傷小，保肛概率大[9-10]。

臨床治療直腸癌的開腹手術標準術式為盆底腹膜重建。而腹腔鏡輔助下，縫合盆底腹膜對主刀醫師操作水平要求高，該操作難度大、耗時長。因此，對于盆底腹膜關閉與否存在較大爭議。作為天然屏障的盆底腹膜，關閉后即可隔離腹膜腔和盆底創面，減少腸粘連，降低感染風險，更加彰顯腹腔鏡的優越性[11]。

本研究結果中，與傳統腹腔鏡APR相比，行腹腔鏡關閉盆底腹膜的APR患者手術時間延長，住院時間縮短(均P<0.05)，而在術中出血量、骶前引流量、造口所用時間、淋巴結清掃數目方面差異無統計學意義(均P>0.05)。分析其中的原因，盆腔腹膜化時可能因腹膜縫合而延長時間，在一定程度上增加了手術時間。但關閉盆底腹膜后，避免了腹腔感染，縮短了愈合時間，促進術后康復。有研究顯示[12]，肛腸手術患者術后排便功能恢復后，會出現便秘、肛門失禁等腸道功能障礙，影響胃腸功能。本研究中，行腹腔鏡關閉盆底腹膜的APR患者便頻便急、排便受飲食影響、排便感覺異常評分和腸道功能總分均明顯下降(均P<0.05)，即患者的腸道功能保護良好，有助于術后康復?？赡芘c該術式解剖層次精準，能準確分界盆腔自主神經、解剖間隙，對腸道牽拉刺激小等有關。且該術式創口小，有利于患者盡早下床活動，從而促進胃腸蠕動。分析該術式的安全性，關閉盆底腹膜恢復了其完整性，避免腸管和創面的直接接觸，從而避免了各種并發癥的發生，但本研究中兩組患者并發癥總發生率和隨訪1年的復發率差異無統計學意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本量有限有關，關于盆底腹膜關閉的優劣勢仍需要大量臨床樣本進行隨機試驗論證。

綜上所述，腹腔鏡關閉盆底腹膜的APR可縮短低位直腸癌患者住院時間，保護患者腸道功能，且不影響治療安全性。