快速康復外科理念聯合腹腔鏡技術在結直腸癌手術中的應用研究

梁家強 寧麒銘 陳忠彪 黎木淦 伍朝德 覃 杰

(玉林市第一人民醫院結直腸肛門外科，廣西玉林市 537000)

快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念是采用一系列具有循證醫學依據的圍術期處理方式，盡量減少生理和心理應激反應對內平衡的影響，加快患者生理功能的恢復[1]。FTS理念自Kehlet等[2]提出后被廣泛應用于普通外科、婦科以及胸心外科手術中。腹腔鏡技術作為微創外科的代表，應用于結直腸癌手術中療效確切、切口小，且安全性高[3]，但關于FTS理念與腹腔鏡技術聯合應用于結直腸癌手術中的效果，目前尚存爭論。為此，本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，觀察在FTS理念指導下的結直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術對患者術后康復進程、應激反應、免疫功能及并發癥的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月在本院結直腸肛門外科進行手術治療的100例結直腸癌患者，隨機分為兩組，各50例。納入標準：符合結直腸癌的診斷標準，且經腸鏡及病理檢查確診；年齡<80歲；根據美國癌癥聯合委員會/國際抗癌聯盟結直腸癌TNM分期系統第八版分期為Ⅰ～Ⅲ期；美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ級、Ⅱ級。排除標準：年齡≥80歲；惡病質者；合并腸梗阻需急診手術者；合并糖尿病者；長期使用激素者；術中行聯合臟器切除者；合并心肺等重要臟器重度功能不全者；既往腹部手術史不能建立CO2氣腹者；不接受FTS理念治療者。觀察組男30例，女20例；年齡45～78(64.7±9.6)歲；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；行Dixon手術18例，左半結腸切除術10例，右半結腸切除術10例，橫結腸切除術5例，乙狀結腸切除7例。對照組男27例，女23例；年齡45～76(62.9±8.7)歲；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期25例；行Dixon手術15例，左半結腸切除術13例，右半結腸切除術8例，橫結腸切除術9例，乙狀結腸切除5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 觀察組按照完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)或全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則行腹腔鏡結直腸癌根治術。手術步驟參考《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018 版)》[4]：(1)麻醉后取合適體位，建立氣腹，置入穿刺器；(2)腹腔探查確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等；(3)解剖相應的血管，夾閉后離斷，同時清掃血管根部淋巴結；(4)游離腫瘤所在腸管；(5)腹部做小切口，體外切除腸管；(6)消化道重建；(7)關閉小切口，放置引流管，縫合戳口。對照組按照CME或TME原則行開腹結直腸癌根治術：麻醉后取合適體位，腹部做切口，參照觀察組方法離斷血管、清掃淋巴結、游離腸管、腸管切除及消化道重建。

1.2.2 圍術期處理 兩組圍術期均采用FTS 措施[5]，包括術前6 h禁食，手術前夜及術前2 h口服碳水化合物各400 mL；預防性使用抗生素；術前不常規留置胃管；麻醉后留置尿管，術后24 h拔除；采用短半衰期藥物全麻；術后采用包括硬膜外鎮痛泵在內的多模式鎮痛，減少或避免阿片類藥物；術后盡早拔除腹腔引流管；術中、術后限制性補液；術中嚴格保溫；術后早期恢復飲食或腸內營養；術后當日強制性下床活動。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：術中出血量、切口長度、手術時間、淋巴結清掃數量；(2)手術前后應激指標：術前和術后1 d、3 d、5 d測定白細胞(white blood cells, WBC)計數、C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；(3)手術前后細胞免疫指標：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；(4)術后恢復情況：術后腸蠕動恢復時間、首次排氣排便時間、術后住院時間；(5)住院費用及并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 與對照組相比，觀察組患者術中出血量顯著減少，手術切口長度顯著縮短 (均P<0.05)，而手術時間及淋巴結清掃數量差異無統計學意義( 均P>0.05) 。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 手術前后應激反應指標比較 術前，兩組患者的WBC計數、CRP及IL-6水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后1 d、3 d、5 d，兩組患者的WBC計數、CRP及IL-6水平均較術前升高(均P<0.05)。術后1 d，觀察組的WBC計數、CRP及IL-6水平均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)； 術后3 d,觀察組的CRP、IL-6水平低于對照組(均P<0.05)，但兩組的WBC計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d，觀察組的CRP水平低于對照組(P<0.05)，但兩組的WBC計數及IL-6水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后應激反應指標比較 (x±s)

2.3 手術前后細胞免疫指標比較 術后兩組患者的CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+值均比術前降低，但差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后細胞免疫指標比較 (x±s)

2.4 術后恢復情況及住院費用比較 觀察組患者術后腸蠕動恢復時間短于對照組，住院費用高于對照組(均P<0.05)，但兩組術后首次排氣時間、排便時間及術后住院時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況及住院費用比較 (x±s)

2.5 并發癥情況 觀察組共有8例(16.0%)患者出現并發癥，對照組共有9例(18.0%)患者發生并發癥。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.071，P=0.790)。見表5。

表5 兩組患者的并發癥發生情況 (n)

3 討 論

對于結直腸癌患者，手術是其主要治療手段，但手術創傷引起的應激反應將導致一系列的神經-體液反應，促進各種炎性因子釋放，加快機體代謝，引起免疫功能抑制，進而可能引起器官功能不全及產生術后并發癥，從而影響患者的術后康復[6]。FTS理念旨在減輕手術操作對患者組織和器官的損傷，最大限度地降低圍術期的應激反應，以加速患者的康復[7]。而腹腔鏡技術切口小、出血少，而且其放大作用使得手術視野更清晰開闊，操作更精準，對周圍組織損傷更小，也可減輕手術產生的應激反應。基于FTS理念聯合腹腔鏡技術的應用能減輕圍術期的應激反應，但這一研究結果目前仍有爭議。謝正勇等[8]開展了FTS理念指導下的結直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術的隨機對照研究，結果顯示兩組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間、術后并發癥及術后應激反應指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，表明FTS理念聯合腹腔鏡手術并不能進一步改善患者術后康復進程。但King等[9]的研究結果顯示，在FTS理念指導下，與行開腹手術組患者相比，行腹腔鏡手術組患者的康復時間及術后住院時間更短，再住院率更低，而兩組并發癥、術后康復情況及住院費用差異無統計學意義(均P>0.05)。

本研究選取100例行結直腸癌手術的患者進行對照研究，探討在結直腸癌手術中應用FTS理念指導聯合腹腔鏡技術的臨床應用價值。結果顯示，與行開腹手術患者相比，行腹腔鏡手術組患者的手術切口小、術中出血量少、術后腸蠕動恢復時間提前(均P<0.05)；但兩組術后首次排氣、排便時間及術后住院時間、手術時間、淋巴結清掃數量、術后并發癥比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但值得注意的是腹腔鏡手術組住院費用偏高(P<0.05)。表明FTS理念聯合腹腔鏡技術在不影響結直腸癌的根治、不增加術后并發癥的前提下，能更有效地減少手術創傷，加快術后腸蠕動的恢復，促進患者術后的康復。

圍術期患者的緊張、焦慮、饑餓、疼痛等生理、心理反應，以及補液、各種導管、麻醉及外科手術等治療措施均可引起機體應激反應，過度的應激反應可能導致傷口延期愈合，或傷口、肺部及泌尿系感染，多器官衰竭，甚至引發腫瘤擴散，影響患者的康復[10]。CRP是一種非特異性的急性反應蛋白，創傷或炎癥后由肝臟產生，術后血清CRP含量可反映手術創傷引起應激反應的程度。IL-6是在手術創傷及應激下由單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞產生并激活，IL-6水平與手術創傷程度呈正相關。Wang等[11]研究表明接受腹腔鏡手術與開腹手術的結直腸癌患者，術后CRP均較術前增高，但開放手術組更為顯著。Wichmann等[12]研究表明腹腔鏡組與開放組結直腸癌患者術后IL-6均較術前增高，但在同一時間內，腹腔鏡組患者術后IL-6明顯低于開放組。本研究結果顯示，在FTS理念指導下的結直腸癌患者中，腹腔鏡手術組患者術后WBC計數、CRP及IL-6水平與開放手術組相當或明顯低于開放手術組，與Wang等[13]研究結果一致。表明FTS理念聯合腹腔鏡技術更能減輕患者術后應激反應，有利于患者術后的恢復。

另外，手術創傷引起的應激反應及圍術期的治療措施均會影響免疫系統，甚至引起術后免疫抑制，導致CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+比值降低。細胞免疫是抗腫瘤的重要機制之一，避免細胞免疫抑制對改善結直腸癌患者的預后起到重要作用[14]。有研究表明，FTS理念指導下使用腹腔鏡技術的結直腸手術對患者術后CD3+和CD4+細胞含量以及CD4+/CD8+比值的影響較小，而在傳統圍術期護理下，上述免疫指標均明顯減少，表明腹腔鏡技術和FTS理念均有效抑制了術后炎癥因子的釋放，減少了圍術期的創傷和應激反應，為術后細胞免疫提供了良好的保護作用[15-16]。本研究結果顯示，在FTS理念指導下的結直腸癌手術的患者中，腹腔鏡手術組與開腹手術組在術后相應時間內的CD3+和CD4+含量以及CD4+/CD8+比值差異均無統計學意義(均P>0.05)。可能原因：CO2氣腹產生的高碳酸血癥對T淋巴細胞有毒性作用，以及腹腔鏡操作中較多地使用電凝技術，造成周圍組織熱損傷，從而影響機體免疫功能[17]。

綜上所述，FTS理念聯合腹腔鏡技術應用于結直腸癌手術中可有效地減少圍術期創傷和應激反應，抑制術后的炎癥因子釋放，為術后細胞免疫提供了良好的保護，且不增加術后并發癥，有利于促進患者術后的康復，具有較好的臨床應用價值。