A型肉毒毒素聯合體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣的臨床研究

梁 輝 盧 英 吳贊華 曹 灣 郭 佳 李榮祝

(廣西壯族自治區人民醫院康復科，廣西南寧市 530021)

目前腦血管疾病發病率逐年增高，其致死率、病殘率極高。我國每年有200多萬新發腦卒中患者，其中有50%～70%會遺留不同程度的功能障礙，給家庭和社會帶來極大的負擔[1]。患者腦卒中后可出現多種并發癥，其中痙攣是最常見的并發癥之一，表現為關節僵硬、肌肉無力、姿態異常、疼痛等癥狀，嚴重影響患者的生存質量[2]。臨床上治療痙攣的方法包括被動牽引、物理因子療法、神經促通技術、口服抗痙攣藥物、局部神經化學阻滯、外科手術等[3-5]。此外，近年來A型肉毒毒素(type A botulinum toxin，BTX-A)已被臨床廣泛應用，可有效緩解肌肉痙攣。而體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)是利用能量轉換和傳遞的原理，引起一系列的物理及生物學效應，松解粘連組織，從而緩解痙攣。目前，傳統的康復手段、BTX-A注射、ESW均被證實對治療腦卒中后痙攣有效[6-9]，但聯合兩者或三者能否更加快捷、安全、有效地緩解腦卒中后痙攣，臨床報道較少。基于此，本研究通過比較BTX-A聯合ESW與傳統康復手段治療腦卒中后上肢痙攣的療效，探討BTX-A聯合ESW治療腦卒中后上肢痙攣的安全性及有效性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：符合《中風病證候診斷標準》[10]，并經CT、MRI檢查證實為腦梗死或腦出血；生命體征平穩，配合好，無運動及感覺性失語；首次發病，且為2周內發病；年齡40～60歲；患側肢體Brunnstrom運動功能 Ⅲ～Ⅳ期；行康復功能評定均有患側肌肉痙攣；保守治療超過6個月且治療效果差；BTX-A及ESW治療前患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：既往曾注射過肉毒毒素者，或長期使用巴氯芬或替扎尼定等抗痙攣藥物者；患者認知程度差，家屬配合度差；正在使用氨基糖苷類抗生素或嗎啡者；有重癥肌無力、Lambert-Eaton綜合征、運動神經元病等全身性神經肌肉疾病患者；合并妊娠、嚴重肝腎功能不全、嚴重皮膚軟組織感染者。根據納入、排除標準選取2015年1月至2017年1月在我院住院治療的腦卒中后上肢痙攣患者60例為觀察對象，利用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男17例、女13例，年齡(49.93±11.23)歲，病程(60.07±11.13)d；卒中類型：腦出血12例，腦梗死18例；偏癱側：左側14例，右側16例。對照組男16例、女14例，年齡(50.09±11.07)歲，病程(61.02±11.56)d；卒中類型：腦出血13例，腦梗死17例；偏癱側：左側15例，右側15例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱側別比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受傳統的常規康復治療，包括物理因子治療(神經肌肉電刺激、電子生物反饋治療)，Bobath技術、Brunnstrom技術、PNF技術、Rood技術等運動療法，以及被動牽伸、支具固定、針灸、推拿等各種臨床常用康復方法，1次/d，5次/周，連續6周。每項治療項目的時間為30～40 min。

1.2.2 觀察組 在以上常規康復治療的基礎上，采用BTX-A注射聯合ESW治療。BTX-A注射：美國Allergan公司生產的干粉注射劑(商品名為“保妥適”)，注射前將100 U BTX-A溶入2 mL生理鹽水中，配制后1 h內注射完。根據肉毒毒素治療成人肢體肌肉痙攣指南建議，靶肌選取痙攣肌肉，用B超測定痙攣明顯的靶肌肉并進行標注，在B超引導下選擇痙攣肌肉的肌腹部進針，并根據肌群大小及痙攣程度實施劑量個體化。ESW治療：注射完第2天開始，采用BTL-6000 SWT沖擊波治療儀，治療前向患者介紹相關注意事項及可能出現的不良反應，減輕患者顧慮，囑其采取合適的體位，在患者痙攣肌肉皮膚表面涂耦合劑，將探頭緊貼肌腹給予沖擊，并避開神經、血管走行的解剖位置，沖擊的強度為2 bar，沖擊頻率為10 Hz，沖擊次數為2 000～3 000次，2次/周，共治療6周。

1.3 評價標準 分別在治療前和治療2周、4周、6周后對兩組患者的上肢肌張力、上肢運動功能及日常生活能力進行評估。(1)肌張力評定。采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)進行評定，共分5個等級，0級為0分、1級為1分、2級為2分、3級為3分、4級為4分，分值越低表示肌張力越低[11]。(2)運動功能評定。采用Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer assessment，FMA)量表，上肢功能66分，下肢功能34分，分值越低表示肢體運動功能越差[12]。(3)日常生活能力評定。采用改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)評定： 0～20分為生活完全依賴；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；41～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；60分以上則為生活基本自理；正常為100分[13]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 上肢MAS評分比較 本研究中60例患者均按既定治療方案完成治療，中途無患者退出，所有患者注射BTX-A后均未發生過敏反應。治療前，兩組患者上肢MAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療2周、4周、6周后，兩組上肢MAS評分均明顯下降(均P<0.05)，且觀察組在治療后各時點的上肢MAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后上肢MAS評分比較 (x±s，分)

2.2 上肢FMA、MBI評分比較 治療前，兩組患者上肢FMA、MBI評分差異無統計學意義(均P>0.05)。與治療前相比，治療2周、4周、6周后，兩組上肢FMA、MBI評分均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組在治療后各時點的上肢FMA、MBI評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后上肢FMA評分比較 (x±s，分)

表3 兩組患者治療前后MBI評分比較 (x±s，分)

3 討 論

腦卒中后偏癱肢體肌肉痙攣狀態是上運動神經元損傷的特征性表現之一，持續的痙攣狀態常導致肌肉纖維化、肢體疼痛、關節僵硬、攣縮，嚴重影響患者的運動功能及日常生活能力，阻礙了患者重返家庭、工作及社會[14]。因此解決腦卒中后偏癱肢體痙攣狀態一直是康復領域的重點。目前治療的方法有多種，傳統的方法主要包括牽伸技術、被動活動、神經電刺激、針灸、按摩等，但療效有限且不夠持久[15]。

近年來BTX-A注射以及ESW療法已開始用于改善肢體痙攣狀態。BTX-A是一種神經毒素，其通過選擇性作用于外周膽堿能神經，在肌肉接頭處抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，阻斷神經遞質的傳遞，使肌肉無力，從而達到緩解痙攣的目的[16]，且副作用少。文獻報道患者經BTX-A注射后主要表現為流感樣癥狀、無力、皮疹、注射局部出血、疼痛等，癥狀很快消失，很少發生過敏性休克[17-18]。但BTX-A的去神經作用是暫時性的，神經介質的釋放最終會隨著時間恢復，一般為12～24周，因此常需要多次注射才能達到長期療效，有一定的局限性。ESW治療是一種無創的治療技術，也是目前治療腦卒中后痙攣狀態的一種有效辦法，其緩解痙攣的機制目前尚不明確。分析其可能的機制：(1)沖擊波能誘導NO的合成[19-20]，NO作為神經遞質參與神經肌肉接頭形成以及中樞神經系統的重要神經功能[21-23]，因此沖擊波治療痙攣與誘導NO合成進而參與中樞神經系統調節有關；(2)沖擊波于人體組織的不同組織界面形成不同的機械應力作用，可以松解粘連組織，改善微循環，從而緩解肌肉痙攣狀態。

臨床上治療腦卒中后痙攣狀態的方法雖然有很多，且都有一定的效果，但選用何種方法要求臨床醫生做好患者痙攣狀態的評估。首先評估患者的痙攣狀態是否需要處理，并不是所有的肌痙攣都是有害的。患者腦卒中后，一定的肌張力有利于幫助患者站立，且可使肌肉發揮靜脈泵的作用，減少深靜脈血栓的形成，只有當痙攣狀態不利于患者時才需要處理干預。其次需根據痙攣的類型選擇治療方式，肌痙攣可分為全身性、區域性、局灶性，目前的治療方法主要針對區域性及局灶性，至于全身性的肌痙攣尚無特效的治療方法。此外，還需要把握治療方法的循序漸進，對可先口服肌松藥治療及行傳統康復手段，以保守方法治療半年后效果仍不滿意的患者方考慮行BTX-A注射以及ESW治療。

本研究結果顯示，治療后兩組患者各時間點與治療前相比，上肢MAS評分均明顯下降，且觀察組在治療后各時間點上肢MAS評分均低于對照組(均P<0.05)；治療后，兩組各時間點與治療前相比，上肢FMA、MBI評分均提高，且觀察組上肢FMA、MBI評分高于對照組(均P<0.05)。上述結果說明在傳統的康復治療基礎上運用BTX-A聯合ESW治療，較單純的傳統康復治療能更顯著地緩解腦卒中偏癱患者上肢肌肉痙攣狀態，改善偏癱側關節活動度，降低偏癱者疼痛感，提高患者的生活活動能力，值得推廣應用。需要注意的是，雖然臨床上注射BTX-A發生過敏性休克的可能性低，但在注射前需準備一定的地塞米松或潑尼松等抗過敏藥物，以防過敏性休克的發生。