胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療高齡中下段食管癌患者的臨床研究

童華杰 張遠強 楊金華 李 平

(自貢市第一人民醫院胸心外科，四川省自貢市 643000)

食管癌(esophageal carcinoma，EC)是一種發病率和病死率較高的消化系統惡性腫瘤，近年來我國的的發病率呈現高增長態勢[1]。外科治療因其對腫瘤的根治性及良好預后而成為食管癌早期、中期患者的首選治療方法[2]。高齡食管癌患者由于器官功能老化、身體狀況不佳，加之手術造成的應激反應，容易發生一系列并發癥或不良反應，嚴重者可因不耐受手術而發生死亡，因此束縛了手術治療的進一步推廣應用[3-5]。以往我國大多數醫院主要采用食管三切口手術治療食管癌，該法具有手術暴露充分、視野清晰、操作簡便的優點[6-9]。而隨著電視胸腔鏡技術的快速發展，胸腔鏡聯合腹腔鏡手術開始逐步取代傳統開放性手術[10]，為驗證胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療高齡食管癌患者的臨床療效，本研究選取行傳統食管三切口手術的患者進行對比研究。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年11月至2016年6月接受胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療的50例食管癌患者為觀察組；另選取2014年6月至2015年10月接受傳統食管三切口手術治療，且一般資料與觀察組均衡可比的50例食管癌患者為對照組。納入標準：患者年齡62～75歲；均經胃鏡及病理檢查證實為食管中、下段食管癌；食管鋇餐造影顯示腫瘤直徑小于5 cm(無軟組織陰影)或直徑大于5 cm(腔內生長)；術前均未接受放療或化療；臨床資料完整；患者(或家屬)簽署知情同意書。排除標準：不能耐受常規手術治療的晚期食管癌患者；接受過胸部手術的患者；癌組織明顯外侵或淋巴結發生遠處臟器轉移者；合并其他部位腫瘤的患者；不耐受麻醉的患者。其中對照組男35例，女15例；病程1～4(1.82±0.69)年；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；分化程度：低分化34例，中分化11例，高分化5例；殘端受侵陽性4例、陰性46例；脈管瘤栓陽性9例、陰性41例。觀察組男33例，女17例；病程1～3(1.73±0.66)年；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期10例，Ⅲ期14例；分化程度：低分化32例，中分化13例，高分化 5例；殘端受侵陽性6例、陰性44例；脈管瘤栓陽性11例、陰性39例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者術前均接受相同的血常規、尿常規、凝血功能等檢查，行頸部、腹部B超及CT檢查以了解腫瘤大小、病變范圍、淋巴結轉移情況。術前調節水、電解質平衡；術前晚上禁食、術前3 h禁飲、術前1 h給予抗生素注射預防感染；全麻采取雙腔插管方式。

1.2.1 對照組 接受傳統的食管三切口手術治療。常規消毒、鋪巾后，患者取左側臥位，在第5肋間(右胸后外側)做長20 cm左右的切口，探查判斷腫瘤浸潤情況，然后游離胸段食管并清掃淋巴結。患者改平臥位后在上腹部正中做長約15 cm的切口入腹探查，游離腹部食管和胃大小彎側網膜血管，結扎切斷胃左動靜脈及胃短血管，保留胃網膜右血管及血管弓，清除腹腔內區域淋巴結，用直線型切縫器制作管胃。在頸部左側胸鎖乳突肌前緣切口游離頸段食管并清除區域淋巴結，將管胃沿食管床上提至頸部行胃食管吻合手術。

1.2.2 觀察組 接受胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療。胸腔鏡觀察孔選在患者胸右腋中線第6肋間，切口長約1.0 cm。操作孔2個，分別位于右腋中線第4肋間、右腋后線第8肋間，切口長0.5～1.0 cm。明確腫瘤位置和解剖特點后，用電凝鉤或超聲刀打開縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，用雙Hemolok 夾鉗夾后剪斷奇靜脈弓，游離胸段食管，上端至胸廓入口，下端至食管裂孔處，淋巴結清掃范圍包括食管旁、下肺韌帶旁及隆突下等處的淋巴結組織，仔細游離雙側喉返神經，清掃喉返神經旁的淋巴結組織。止血后清洗胸腔，鏡孔處放置引流管。隨后患者采取仰臥位，給予頸部、腹部常規消毒、鋪巾，患者改30°頭高腳低位，取腹正中臍下1 cm處置入腹腔鏡，并建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mmHg。于左右鎖骨中線、臍旁、腹正中劍突下方3 cm處及右鎖骨中線肋弓下分別做5 mm、10 mm、5 mm、5 mm操作孔，從胃大彎側的胃網膜右血管弓下方約2 cm處切開大網膜組織，并向左游離至結腸脾曲，切斷胃膈韌帶及胃脾韌帶至賁門左側，向右側游離至幽門部位，游離切斷小網膜處的肝胃韌帶，上方至賁門右側，向下至幽門部位，于胰腺上緣分離出胃左血管，清掃胃左血管局部的淋巴結，采用Hemolok夾雙重夾閉胃左血管后剪斷。最后游離胃后壁及胃底部，顯露膈腳，打開食管周圍的筋膜，游離食管下段，直至與右側胸腔相連通。做左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，遠端用雙7#絲線相連，延長劍突下部位的切口長度至5 cm，將胃從切口處拉出，采用2～3個80 mm直線型切割閉合器離斷胃賁門及小彎部位，將胃縫合成管狀，用可吸收線包膜胃壁切緣，通過絲線將管狀胃經食管床牽至頸部，采用管狀吻合器行胃-食管端側吻合后，放置胃腸減壓管及空腸營養管，再放置腹腔引流管，關閉腹腔。頸部切口吻合口處留置負壓引流管，分層縫合頸部切口。

1.3 觀察指標 記錄患者住院期間的指標、臨床表現等，并進行為期36個月的隨訪，跟蹤調查其轉歸情況。觀察的內容：(1)臨床指標。包括手術時間、術中出血量、術后第1天引流量、血紅蛋白下降量、住院天數。(2)淋巴結清掃。包括頸部淋巴結、上縱隔淋巴結、中下縱隔淋巴結、腹腔淋巴結的具體清掃個數。(3)術后并發癥。包括肺部感染、肺不張、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷、胃排空障礙等情況。(4)轉歸情況。隨訪36個月后調查患者康復情況及病情是否惡化(轉移或復發)。

1.4 統計學分析 收集資料后建立數據庫，采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差(x±s)進行描述，符合正態分布且方差齊的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數和百分率[n(%)]進行描述，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床指標比較 觀察組患者的手術時間、住院天數短于對照組，術中出血量、術后第1天引流量少于對照組，血紅蛋白下降量大于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標比較 (x±s)

2.2 淋巴結清掃情況比較 觀察組患者上縱隔淋巴結、中下縱隔淋巴結、腹腔淋巴結清掃數量均大于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組患者頸部淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者淋巴結清掃情況比較 (x±s)

2.3 術后并發癥情況比較 對照組患者中發生肺部感染6例、肺不張3例、吻合口瘺6例、吻合口狹窄6例、喉返神經損傷3例、胃排空障礙5例，并發癥總發生率為58.00%(29/50)。觀察組患者中發生肺部感染3例、吻合口瘺3例、吻合口狹窄2例、胃排空障礙1例，并發癥總發生率為18.00%(9/50)。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=16.978，P<0.001)。

2.4 隨訪情況比較 術后隨訪患者36個月，均未發生死亡或脫落。其中對照組3例(6.00%)發生轉移、5例疾病復發(10.00%)；觀察組無轉移病例，1例疾病復發(2.00%)。兩組患者的疾病轉移率、復發率比較，差異無統計學意義(χ2=1.375，P=0.241；χ2=1.596，P=0.207)。

3 討 論

胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治手術的理念旨在盡可能地減少手術對患者機體的損傷，從而加速患者軀體功能的恢復。從理論上來說，真正意義上的食管癌切除術應該是胸腔鏡聯合腹腔鏡進行的，因為這兩種器材和技術能相互補充，成為一個具有整體性特征的腔鏡手術系統[11]。

本研究結果顯示，兩組患者手術中的主要臨床指標差異明顯，主要表現在手術時間、術中出血量、術后第1天引流量、血紅蛋白下降量和住院天數上。其根本原因在于胸腔鏡聯合腹腔鏡進行食管癌切除術，在真正意義上體現了微創手術的優勢，腔鏡能在盡可能縮小切口的前提下放大手術視野，避免了開胸和開腹的煩瑣過程，節省了手術時間，顯著減少患者術中出血。這一臨床優勢能加快患者恢復，使患者早日下床活動，進一步提高患者生命質量[12]。

研究還發現，兩組患者進行下段食管癌切除時，所清掃的淋巴結(上縱隔淋巴結、中下縱隔淋巴結、腹腔淋巴結)數目存在顯著差別，而頸部淋巴結的清掃在常規上均采用了開放手術，其清掃干凈程度差別不大。傳統觀點認為開放性手術方法由于手術視野更為開闊、觸感強烈，對淋巴結的清掃更徹底。但是隨著胸腹腔鏡技術的日益完善，腔鏡提供深部照明后可呈現出更為清晰的視野畫面[13]。培訓合格并具長期臨床實踐經驗的醫師負責操作時，由于器械可以游走于機體內部，從而可以實現淋巴結的干凈清掃。但是考慮到觸感問題無法解決，超聲刀游離淋巴結時應格外注意，以避免對鄰近器官或組織的損傷或破壞，因此本方法也更為適用于淋巴結尚未侵犯或粘連的情況。同時，由于食管是一個空腔器官，食管壁的淋巴管網豐富、周圍組織疏松，存在一定的高發淋巴結轉移群或轉移灶特點，胸腹腔鏡下進行淋巴結清掃時務必認真細心[14]。

淋巴結清掃的徹底程度影響到患者遠期的生存年限及轉歸結果。本研究發現，使用胸腹腔鏡技術的患者具有更低的食管癌復發率或淋巴結轉移率，這一結果和患者淋巴結清掃的干凈程度密切相關。

綜上所述，針對高齡食管癌手術患者，胸腹腔鏡聯合手術相比傳統的食管三切口術能取得更好的臨床效果，具有創傷小、淋巴結清掃更為干凈、患者術后恢復快等優勢，而且預后過程中并發癥發生率和惡化率也更低，值得臨床推廣。