超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯在結直腸癌根治術圍術期鎮痛中的應用▲

林育南 楊瑞敏 肖志凌

(廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧市 530021)

結直腸癌為臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，其發病原因尚未完全明確，且該病早期的臨床表現不典型，伴隨腫瘤組織不斷增大而出現排便習慣改變、腹瀉、便血、便秘等臨床癥狀，晚期患者可出現貧血以及體重下降等全身性臨床癥狀，對患者生命安全造成嚴重威脅[1-2]。當前，臨床上對于結直腸癌首選手術方式治療，但是術后患者可出現明顯疼痛感，一定程度上降低了舒適度[3]。有研究指出[4]，對于腹部手術患者采用腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯，可提升麻醉效果，降低患者術后疼痛感。為提升結直腸癌根治術的治療效果，本研究觀察腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：符合結直腸癌診斷標準[5]；符合結直腸癌根治術的手術指征；患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能明顯異常者；伴有嚴重心腦血管疾病者；對麻醉藥物有過敏史者；機體凝血功能有明顯異常者[6]；穿刺部位存在嚴重感染者。根據納入、排除標準選擇2017年10月至2019年10月在本院住院治療并接受結直腸癌根治術的120例患者為研究對象。利用隨機數字表法將患者分為對照組(60例)和觀察組(60例)。對照組男39例，女21例，年齡(60.08±4.97)歲，按美國麻醉醫師協會分級，Ⅰ級16例、Ⅱ級44例；觀察組男40例，女20例，年齡(61.06±5.22)歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級15例、Ⅱ級45例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 術前均予患者完善相關檢查，進入手術室后使用心電監護儀密切監測其生命體征，同時為其建立靜脈通路，予以500 mL乳酸林格氏液靜脈滴注。

1.2.1 對照組 在超聲引導下實施經雙側腹橫肌平面阻滯。指導患者取仰臥位，對手術范圍皮膚實施全面消毒并鋪巾，在患者肋緣后以及髂嵴位置做好標記，調節超聲探頭頻率為7～15 MHz，將超聲探頭放置在肋緣和髂嵴之間，同時從腋前線自近端逐漸向遠端進行滑動，明確腹橫肌平面位置。妥善固定超聲探頭，在實施局部麻醉后利用神經刺激針逐步穿刺，直至腹橫肌平面。向腹橫肌平面緩慢注射0.9%氯化鈉注射液，注意觀察針尖位置，回抽針柄無回血后，將0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，75 mg/10 mL)20 mL緩慢注入。

1.2.2 觀察組 在超聲引導下實施腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯。腹橫肌平面阻滯方法與對照組相同，待腹橫肌平面阻滯完成后實施腹直肌鞘阻滯。超聲確定腹直肌平面位置，利用神經刺激針逐步穿刺，直至腹直肌平面。向內緩慢注射0.9%氯化鈉注射液，在超聲下觀察到腹直肌后鞘出現無回聲區域后，將穿刺針妥善固定，回抽針柄無回血后，將0.25%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL緩慢注入。經橈動脈穿刺置管監測患者的有創血壓水平。每組患者均采用相同的麻醉誘導方式以及麻醉維持方式，在實施麻醉誘導后于患者右側鎖骨下靜脈進行穿刺并置管。手術結束后為患者連接靜脈鎮痛泵，主要使用舒芬太尼進行術后鎮痛。

1.3 觀察指標 分別于麻醉誘導前(T0)、手術開始時(T1)、手術開始后1 h(T2)以及拔管后15 min(T3)檢測患者心率、平均動脈壓水平；分別于出麻醉恢復室時、術后4 h、術后12 h以及術后24 h使用VAS評分法[7]評估患者疼痛感。記錄兩組患者并發癥情況，如頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各時點心率、平均動脈壓水平比較 拔管后15 min(T3)，觀察組患者心率、平均動脈壓水平均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；其余各時點兩組心率、平均動脈壓水平差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時點心率、平均動脈壓水平比較 (x±s)

續表1

2.2 各時點VAS評分比較 觀察組患者出麻醉恢復室、術后4 h、術后12 h及術后24 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點VAS評分比較 (x±s，分)

2.3 并發癥情況比較 觀察組患者頭暈、嗜睡以及惡心嘔吐發生率均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

結直腸癌可經淋巴、血液播散以及直接蔓延等方式轉移至其他組織、臟器。對于腫瘤組織僅局限在腸壁部位的患者，采取有效措施治療后的預后良好，而當腫瘤組織浸潤至腸外時，通常預后較差[8]。因此，早期對疾病進行有效診斷，并采取積極、有效的方式進行治療，對改善疾病預后具有積極意義。當前根治性手術是腸癌首選的外科治療方式，但是手術后鎮痛一直是臨床關注的重點[9]。手術后疼痛感較劇烈會導致患者的血流動力學出現顯著波動，不利于其麻醉蘇醒以及機體恢復[10]。因此，臨床上采用何種方式改善結直腸癌手術后鎮痛效果是研究重點。

在麻醉蘇醒期，患者的意識逐漸恢復，此時若未及時予以有效鎮痛，患者可出現明顯疼痛感，引起蘇醒期躁動以及血流動力學改變，對機體造成一定損傷，不利于麻醉蘇醒[11]。腹橫肌平面阻滯以及腹直肌鞘阻滯是臨床常用的鎮痛方式，其相關的臨床研究較為深入。羅瑤等[12]研究發現腹橫肌平面阻滯以及腹直肌鞘阻滯后患者VAS評分隨時間延長而明顯降低，可有效降低患者的術后疼痛感。本研究中，觀察組出麻醉恢復室、術后4 h、術后12 h以及術后24 h的VAS評分均明顯低于對照組(均P<0.05)，并且在拔管后15 min，觀察組平均動脈壓以及心率水平未出現明顯波動。由此可見，單純采用腹橫肌平面阻滯，由于其麻醉平面無法達到T10水平，同時無法準確控制局部麻醉的藥物擴散范圍，因此鎮痛效果不佳，使患者在拔管后出現血壓和心率波動現象[13-15]。在超聲引導下實施腹直肌鞘阻滯，可提升注射部位的準確性，并且在該部位進行麻醉，可阻滯腹壁肌肉、皮膚的支配神經。其與腹橫肌平面阻滯進行聯合使用，可優勢互補，有效抑制中樞痛覺敏化的形成，從而有效改善患者的疼痛感。同時上述兩種方式聯合應用還可減少阿片類麻醉藥物使用劑量，進而減少并發癥，因此觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，在超聲引導下進行腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯可維持結直腸癌根治術患者的術后平均動脈壓以及心率平穩，緩解其術后疼痛感，還可降低并發癥發生率，具有較好的臨床效果。