基于胸痛中心協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的術(shù)前藥物干預(yù)處理策略研究▲

徐廣馬 隆海文 玉澤偉 覃巨德

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西南寧市 530021；2 隆安縣人民醫(yī)院，廣西隆安縣 532700；3 扶綏縣人民醫(yī)院，廣西扶綏縣 532100；4 大化縣人民醫(yī)院，廣西大化縣 530800)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是臨床的急危重癥，有很高的致死率、致殘率。早期再灌注治療是提高STEMI救治成功率的關(guān)鍵，而有經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)團(tuán)隊(duì)實(shí)施的直接PCI被認(rèn)為是再灌注治療最有效的手段[1-2]?；谖覈?dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀，許多基層醫(yī)院尚缺乏施行直接PCI的條件，STEMI接受溶栓治療的患者比例仍較高，但總?cè)毖獣r(shí)間超過3 h后，溶栓治療較PCI的血管再通率顯著降低，即便隨后轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心接受補(bǔ)救性PCI仍未能降低患者整體死亡率。因此，在非PCI中心使用溶栓藥和如何銜接溶栓并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI成為關(guān)注的熱點(diǎn)。研究顯示[3]，對于癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)出現(xiàn)STEMI且預(yù)期PCI相關(guān)延遲的患者，與直接在PCI中心接受PCI的患者相比，減半劑量阿替普酶預(yù)處理并隨后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的總死亡率相當(dāng)。另有研究表明，術(shù)前減半劑量溶栓治療可改善轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者術(shù)前心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流及心肌灌注，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加[4-9]。而GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可降低轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者死亡率，且早期應(yīng)用可獲得更好的TIMI血流[10-12]。然而，在中國人群中對非特異性纖溶藥在轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)前預(yù)處理的安全性和有效性評價(jià)尚缺乏足夠的證據(jù)。因此我們納入212例發(fā)病6 h內(nèi)接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的STEMI患者，探討轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)前藥物干預(yù)應(yīng)用于STEMI患者的安全性和有效性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2013年1月至2016年10月由廣西胸痛中心二級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院確診且發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)送至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的STEMI患者共212例?；颊邔Ρ狙芯烤橥?，且已獲得廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。利用電腦隨機(jī)數(shù)將患者分為減半劑量尿激酶溶栓組(Ph-I 1組，68例)、替羅非班組(Ph-I 2組，62例)、常規(guī)治療組(non-Ph-I組，82例)，另選取同期發(fā)病6 h內(nèi)在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受直接PCI治療的76例STEMI患者作為對照組。各組患者的臨床基線資料見表1。

1.2 方法 所有患者常規(guī)接受阿司匹林維持治療，300 mg負(fù)荷量，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷維持治療，300 mg負(fù)荷量，75 mg/次，1次/d。(1)Ph-I 1組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予尿激酶110 000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈滴入；(2)Ph-I 2組給予替羅非班，以起始15 μg/kg負(fù)荷量靜脈滴注，此后以0.1 μg/(kg·min)維持滴注至術(shù)后36 h；(3)non-Ph-I組和對照組僅接受阿司匹林、氯吡格雷常規(guī)藥物治療。無禁忌證者，均給予他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療。所有研究對象均在到達(dá)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院后施行緊急PCI手術(shù)治療。

1.3 資料收集 (1)采集患者的臨床基線資料，包括年齡、性別、民族、體重、身高、既往病史等。所有患者入院次日清晨空腹采血，相關(guān)生化指標(biāo)包括低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、氨基末端B型尿鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)等均按廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行檢測。所有患者均在入院24 h內(nèi)進(jìn)行心臟彩色多普勒檢查(GE Vivid E7，GE Healthcare, American)，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、短軸縮短率、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑等相關(guān)指標(biāo)。(2)冠脈介入手術(shù)資料：由課題組兩名有經(jīng)驗(yàn)的PCI醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行閱片，包括判定責(zé)任血管狹窄程度、病變支數(shù)、術(shù)前TIMI血流、術(shù)后TIMI血流等。(3)胸痛中心質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)：通過廣西胸痛中心胸痛資源信息庫調(diào)取研究對象總?cè)毖獣r(shí)間、胸痛-再灌注治療時(shí)間、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

1.4 隨訪 采用電話或門診方式在患者出院后30 d左右進(jìn)行隨訪，以主要心腦血管不良事件(major adverse cardiovascular cerebrovascular events, MACCE)作為終點(diǎn)，包括再次心肌梗死、心衰、靶血管再次血運(yùn)重建、心源性休克、死亡、腦卒中。根據(jù)出血定義[10]評估是否發(fā)生主要出血事件，記錄出院后用藥情況(阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組計(jì)量資料的比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；分類型變量使用χ2檢驗(yàn)，使用Kaplan-Meier生存分析探討STEMI患者出現(xiàn)MACCE的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 研究共納入288例STEMI患者，男性占69.44%，年齡為(65.19±11.03)歲，其中接受術(shù)前藥物干預(yù)130例(45.14%)，未接受術(shù)前藥物干預(yù)158例(54.86%)。各組間NT-proBNP水平、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其余各指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 各組間基線資料比較

2.2 冠脈介入手術(shù)資料比較 所有研究對象入院后均接受冠脈造影檢查，各組間病變支數(shù)及責(zé)任病變血管分布比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。各組間術(shù)前TIMI血流存在顯著差異，其中Ph-I 1組和Ph-I 2組術(shù)前TIMI血流2級、3級比例明顯高于對照組(均P<0.05)，但各組術(shù)后TIMI血流分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 各組間冠脈介入手術(shù)資料比較 [n(%)]

2.3 胸痛中心質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析 直接PCI患者的中位總?cè)毖獣r(shí)間為228(45, 379)min，均短于Ph-I 1組的417(202，812)min、Ph-I 2組的440(225，763)min及non-Ph-I組的428(233，1 079)min，但組間整體中位胸痛-再灌注治療時(shí)間及中位入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；各組間平均住院天數(shù)與平均住院費(fèi)用有顯著差異(均P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Ph-I 1組平均住院天數(shù)與平均住院費(fèi)用均與對照組相似，但Ph-I 2組住院天數(shù)與住院費(fèi)用明顯高于對照組[(13.13±4.12)dvs.(8.79±3.16)d,P=0.011；(27 460±2 891)元vs.(23 652±3 471)元，P=0.008]。見表3。

表3 各組間胸痛中心質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)比較

2.4 安全性和有效性比較 Ph-I 1組有63例患者完成隨訪，Ph-I 2組60例完成隨訪，non-Ph-I組79例完成隨訪，對照組76例均完成隨訪，總體失訪率為3.5%，總體隨訪時(shí)間為(28.5±7.3)d。隨訪結(jié)果顯示，4組患者的院內(nèi)死亡率、30 d聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、出血學(xué)術(shù)研究會(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)1型出血事件發(fā)生率、BARC 2～5型出血事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Kaplan-Meier生存分析提示肌酐升高和多支血管病變是STEMI患者出現(xiàn)MACCE的危險(xiǎn)因素。Ph-I 1組與對照組術(shù)后30 d的累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5、圖1。

表4 各組患者術(shù)后30 d的隨訪結(jié)果 [n(%)]

3 討 論

早期再灌注治療是提高STEMI救治成功率的關(guān)鍵，而有經(jīng)驗(yàn)的PCI團(tuán)隊(duì)實(shí)施的直接PCI被認(rèn)為是再灌注治療最有效的手段。基于我國當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀，許多基層醫(yī)院尚缺乏施行直接PCI的條件，故STEMI接受溶栓治療患者比例仍較高。目前認(rèn)為，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?補(bǔ)救PCI?！都毙許T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015)》建議確診STEMI后優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。因此，近年來轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)前聯(lián)合溶栓劑和(或)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的藥物干預(yù)策略日益受到廣泛關(guān)注。有研究[4]納入了2 634例STEMI接受急診PCI治療的患者，在預(yù)計(jì)因轉(zhuǎn)運(yùn)延誤的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者中給予減半劑量溶栓藥物治療后與無延誤的直接PCI患者相比，院內(nèi)死亡率與術(shù)后30 d死亡率無明顯差異，同時(shí)未出現(xiàn)更多的主要出血事件。另有研究也提示術(shù)前減半劑量溶栓治療可改善轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者的臨床結(jié)局[5-8]。一項(xiàng)以上海地區(qū)人群為主要研究對象的非劣效性、前瞻性、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)納入了344例STEMI接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者，隨機(jī)分為術(shù)前減半劑量阿替普酶溶栓治療組和常規(guī)治療組，結(jié)果提示術(shù)前給予減半劑量阿替普酶溶栓治療可明顯改善心外膜及心肌灌注，隨訪30 d，兩組間全因死亡、再次心肌梗死、心衰及主要出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無顯著差異[9]。與此同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可降低發(fā)病4 h內(nèi)的STEMI接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者的死亡率[10]。Van′t Hof 等[11-13]研究均提示在接受PCI治療的STEMI患者中，替羅非班的早期應(yīng)用可使患者獲得更好的TIMI血流。

本研究結(jié)果提示，發(fā)病6 h內(nèi)STEMI接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者接受半量尿激酶溶栓治療及替羅非班強(qiáng)化抗血小板聚集治療均可獲得更好的術(shù)前TIMI血流，與其他研究結(jié)論相似[14-15]。同時(shí)Ph-I 1組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用均與直接PCI治療的對照組無顯著差異，提示接受減半劑量尿激酶溶栓治療可能使STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者節(jié)約救治醫(yī)療成本。隨訪30 d，接受半量尿激酶溶栓治療后，STEMI接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者的臨床結(jié)局與無轉(zhuǎn)運(yùn)延誤接受直接PCI患者類似，但在無糖尿病或單支病變的亞組中，STEMI患者即使接受半量尿激酶溶栓治療后的MACCE發(fā)生率仍高于無延誤的直接PCI患者，我們認(rèn)為可能與本研究基于真實(shí)數(shù)據(jù)且所有研究對象在入院后均盡可能早地進(jìn)入心導(dǎo)管室接受緊急PCI治療有關(guān)。Kelb?k等[16]的研究同樣表明，延遲的冠脈支架植入術(shù)可能給STEMI接受半量溶栓治療患者帶來更多的臨床獲益。而在Ph-I 2組與對照組的比較中，我們未能觀察到更多的臨床獲益，且替羅非班增加了BARC 1型出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能與本中心以往施行緊急PCI手術(shù)均以股動脈入路為主有關(guān)。本研究的局限性在于樣本量仍不足，且隨訪時(shí)間較短，未能證實(shí)尿激酶、替羅非班的藥物預(yù)處理對STEMI接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，減半劑量尿激酶溶栓治療并接受轉(zhuǎn)運(yùn)PCI與直接PCI的MACCE風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)替羅非班預(yù)處理的患者術(shù)后30 d MACCE風(fēng)險(xiǎn)高于直接PCI，且BARC 1型出血風(fēng)險(xiǎn)增加。