留置人工氣道的重型顱腦創傷合并吸入性肺炎患者的微生物學特征

李雨晴，王妹妹，郭子泉，王文斌

（海南省瓊海市人民醫院1. 藥學部2. 微生物室3. 神經外科，海南 瓊海 571400）

吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP) 主要是由于患者吸入口咽分泌物或胃的內容物所致。重型顱腦創傷(severe traumatic brain injury,sTBI) 患者AP 的發生率較高。這主要是由于sTBI 患者常處于昏迷狀態，使其呼吸道的保護性反射消失所致。有研究資料顯示，意識障礙患者AP 的發生率高達70%。sTBI 合并AP 患者的住院死亡率及90 d 死亡率分別可高達52.2% 及72.5%。在本次研究中，筆者主要分析留置人工氣道的sTBI 合并AP 患者的微生物學特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象是2015 年3 月至2018 年3 月期間在瓊海市人民醫院留置人工氣道的92 例sTBI 患者。本次研究對象的納入標準為：1）其病情符合《現代顱腦損傷學》中關于sTBI 的臨床診斷標準[1]。2）其格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為5 ～8 分。3）在入院48 h 內留置人工氣道。其排除標準為：合并有肺腫瘤、間質性肺炎、肺結核、肺水腫、肺栓塞等疾病。在這92 例患者中，有男58 例，女34 例；其年齡為16 ～78 歲，平均年齡為（51.27±13.48）歲；其中導致sTBI 的原因為車禍的患者有42 例，為跌傷的患者有21 例，為從高處墜落的患者有17 例，為頭部受到打擊的患者有11 例，為頭部受到擠壓的患者有1 例；其中接受氣管插管的患者有32 例，接受氣管切開術的患者有18 例，接受氣管插管后改行氣管切開術的患者有42 例。本研究經過瓊海市人民醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

在這92 例患者入院時詳細記錄其基礎疾病、病史、有無合并癥等信息。在為患者首次留置人工氣道后，對其呼吸道的分泌物進行細菌培養，方法為：用一次性滅菌吸痰管取患者呼吸道深處的分泌物作為標本。將標本放置在滅菌容器內。在30 min ～2 h 內對標本進行細菌培養。然后，采用全自動細菌鑒定儀對標本進行菌種鑒定。標本必須符合以下標準：1）在每個低倍視野中，標本中鱗狀上皮細胞（SEC）的數量＜10 個，白細胞（WBC）的數量＞25個，或SEC/WBC ＜1 ：2.5。2）標本中連續兩次分離出相同的病原菌。使用微量肉湯稀釋法及K-B 紙片瓊脂擴散法對分離出的病原菌進行藥敏試驗。參考美國CLSI 指南判定藥敏試驗的結果。使用購自衛生部臨床檢驗中心的大腸桿菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ACTT 29212、銅綠假單胞菌ACTT 27853 作為質量控制菌。由經專業培訓且有5 年以上相關工作經驗的人員負責操作。每3 ～5 d 采集1次標本送檢，連續送檢90 d。在為患者采集標本送檢期間，記錄其人工氣道留置的時間、采集標本的性狀、標本中是否檢出病原菌、標本中存在病原菌的種類、是否發生混合感染或重疊感染、抗菌藥物的使用情況及治療的效果。

2 結果

2.1 這92 例患者中發生AP 患者的臨床特征

在這92 例患者中，有75 例患者發生AP。這75 例患者發生AP 的高峰時間為其留置人工氣道的第3 ～7 d。在這75 例發生AP 的患者中，存在單一病原菌感染的患者有54 例（占比為72%），存在多種病原菌混合感染或重疊感染的患者有21 例（占比為28%）。在這75 例發生AP 的患者中，被治愈的患者有27 例，未被治愈但出院或失訪的患者有9 例，死亡的患者有39 例，其住院死亡率為52%（39/75）。

2.2 75 例sTBI 合并AP 患者的微生物學特征

在這75 例患者的分泌物中，共分離出病原菌116 株。在這116 株病原菌中，革蘭陽性菌有22 株（占比為19%），革蘭陰性菌有92 株（占比為79.3%），真菌有2 株（占比為1.7%）。在這116 株病原菌中，數量排名前五位的病原菌有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及金黃色葡萄球菌。如圖1。

圖1 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中分離出病原菌的種類及占比

2.3 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

在sTBI 合并AP 患者的分泌物中分離出的116 株病原菌中，主要的革蘭陽性菌出現耐藥性的特征為：1）肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物及克林霉素的耐藥率均為100%，對青霉素類抗菌藥物的耐藥率均為85%，對其他抗菌藥物的耐藥率均≤14.3。2) 金黃色葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率為90%，對大環內酯類藥物及苯唑西林的耐藥率均為40%，對其他抗菌藥物的耐藥率均≤10%。3）其他革蘭陽性菌對萬古霉素的耐藥率為0%，對其他抗菌藥物的耐藥率均為100%。詳見表1。

2.4 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

在sTBI 合并AP 患者分泌物中分離出的116 株病原菌中，主要的革蘭陰性菌出現耐藥性的特征為：1）肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率為83.3%，對其他抗菌素的耐藥率均≤22.2%。2）產超廣譜β 內酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0%，對阿米卡星的耐藥率為33.3%，對頭孢吡肟及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均為50%。3）大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率為73.3%，對頭孢呋辛的耐藥率為80%。4）鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛的耐藥率為75%，對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為41.6%。5）銅綠假單胞菌對頭孢呋辛及復方新諾明的耐藥率為80%，對氨芐西林的耐藥率為60%。6）產ESBLs 的大腸埃希菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為14.2%,對阿米卡星的耐藥率為28.6%，對頭孢吡肟及孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為28.6%。7）多重耐藥鮑曼不動桿菌與多重耐藥銅綠假單胞菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為33.3%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均為66.7%～100%。詳見表2。

表1 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

sTBI 患者的大腦受到嚴重損害，使其處于昏迷狀態，導致其咳嗽及吞咽反射減弱，進而可導致其發生誤吸的風險增加。sTBI 患者發生誤吸后，可提高其AP 的發生率[2]。為sTBI 患者建立人工氣道，雖然可消除其氣道梗阻，但易導致其肺部受到細菌感染而發生AP。從本次研究的結果看出，建立人工氣道的sTBI 合并AP 患者的病原菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌為主。sTBI 合并AP 患者的病情易反復發作，對其進行治療的難度較大，其住院死亡率較高。本次研究的結果與何燕萍等[3]、章珊等[4]的研究結果相似。病原菌固有的耐藥性無法改變。導致病原菌出現獲得性耐藥的機制主要包括改變藥物作用的靶點、病原菌產生滅活酶、病原菌形成生物膜等。抗菌藥物的濫用可加劇耐藥菌的產生。因此，臨床上應高度重視抗菌藥物的合理使用。筆者建議，為sTBI 患者選用抗菌藥物預防其發生AP 時應參考以下原則：1）在sTBI 患者入院的24 h 內，使用抗菌藥物對其進行初始治療。2）單獨使用第三代或含酶抑制劑的頭孢菌素對患者進行治療通常有效。3）為防止患者感染的病原菌產生耐藥性，應為其聯用含酶抑制劑的頭孢菌素與喹諾酮類藥物或阿米卡星對其進行治療。4）若患者感染革蘭陰性菌，為其首選碳氫酶烯類藥物進行治療。若患者受到多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，應為其聯用抗菌藥物進行治療。5）仔細分析患者氣道的微生物學特征，根據藥敏譜為其使用抗菌藥物進行治療。對sTBI 合并AP 患者進行治療的難度較大，應仔細評估其病情的嚴重程度，對其進行經驗性治療時應重點考慮導致其發生感染的主要病原菌，治療時要規范使用抗菌藥物。臨床藥師應積極配合臨床醫生的工作, 為臨床醫生提供有價值的抗菌藥物用藥信息。

本次研究的結果證實，革蘭陰性菌是留置人工氣道的sTBI 合并AP 患者主要的病原菌。