蛛網膜下腔阻滯麻醉前硬膜外腔預注生理鹽水對麻醉平面的影響

劉干琴，葉 茂

（蘇州市吳江區中醫醫院，蘇州市吳江區第二人民醫院，江蘇 蘇州 215221）

蛛網膜下腔阻滯麻醉是指將局麻藥注入蛛網膜下腔內，使脊神經根、背根神經節及脊髓表面部分產生不同程度的阻滯。大量的臨床實踐證實，這是一種簡單易行、行之有效的麻醉方法。在進行蛛網膜下腔阻滯麻醉期間，需要進行硬膜外穿刺。而在進行硬膜外穿刺的過程中，需要通過向硬膜外腔內注入生理鹽水來確認穿刺是否成功。在遇到穿刺困難的患者（例如存在脊椎畸形、脊椎韌帶鈣化、腰椎間隙異常等情況的患者）時，經驗豐富的麻醉醫師也不能保證一次穿刺成功。因此，在反復進行硬膜外穿刺的過程中，可能會將大量的生理鹽水注入硬膜外腔。對于進行上述操作是否會影響蛛網膜下腔阻滯麻醉的效果，目前臨床上尚無定論。本文對在蘇州市吳江區中醫醫院接受單純蛛網膜下腔阻滯麻醉的90 例患者進行研究，旨在分析在對患者進行蛛網膜下腔阻滯麻醉前為其在硬膜外腔內預注生理鹽水對其麻醉平面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年8 月至2020 年8 月在蘇州市吳江區中醫醫院接受單純蛛網膜下腔阻滯麻醉的患者90 例作為研究對象。這些患者的ASA 分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，其年齡為20 ～70 歲，體重為50 ～80 kg，其均進行下肢手術或陰式手術，且均無心、肺、肝、腎等器官的嚴重病變。其中排除存在凝血功能障礙、穿刺部位感染、脊椎異常、精神疾病或不能正常配合完成本研究的患者。將其隨機分為M 組、M1 組和M2 組。三組患者的基礎資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 三組患者基礎資料的比較

1.2 麻醉方法

在三組患者進入手術室后，常規監測其血壓、心率、血氧飽和度、心電圖指標等。為患者開放上肢靜脈，對其進行鼻導管吸氧（氧流量為2 L/min），并協助其取側臥位。采用L3-L4椎間隙側入法對患者進行穿刺。經皮膚、皮下組織到達黃韌帶后，根據阻力的突然消失、負壓的出現判斷穿刺針是否已經進入硬膜外間隙。在見到腦脊液流出后，于蛛網膜下腔內注入0.5% 的鹽酸羅哌卡因12 mg。在麻醉前，為M1 組患者在硬膜外腔內預注生理鹽水10 ml（勻速注入，注入的時間為20 s；注射完畢后靜置注射器5 s，以防止生理鹽水向外溢出），不為M 組患者預注生理鹽水。在麻醉后，為M2 組患者在硬膜外腔內注射生理鹽水10 ml（注射方法同M1 組）。注射完畢后，為三組患者均取平臥位，嚴密監測其生命體征。若其出現血壓或心率驟降的情況，及時對其進行對癥處理（使用麻黃堿和阿托品）。

1.3 觀察指標

1）測量三組患者麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后10 min（T3）、麻醉后20 min（T4）、麻醉后30 min（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。2）記錄三組患者感覺神經阻滯起效的時間、最高感覺阻滯平面和運動阻滯持續的時間。3）記錄三組患者麻黃堿和阿托品的使用情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗或F 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗或F 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者各時間點MAP、HR 的比較

在T1、T2、T3、T4、T5，三組患者的MAP、HR 相比，P＞0.05。在T4、T5，三組患者的MAP 均較麻醉前顯著降低，P＜0.05。詳見表2。

表2 三組患者各時間點MAP、HR 的比較（± s）

表2 三組患者各時間點MAP、HR 的比較（± s）

注：a 與T1 時比較，P ＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 T5 M1 組 101±17 95±17 93±20 92±20a 92±19a MAP（mmHg）M 組 100±13 97±12 95±13 90±13a 89±14a M2 組 100±17 96±15 92±17 92±16a 94±15a M1 組 74±13 73±14 73±15 72±10 70±8 HR（次/min）M 組 76±11 75±9 75±13 73±11 73±10 M2 組 77±12 78±14 76±12 76±13 74±13

2.2 三組患者麻醉效果的比較

M1 組患者和M2 組患者的最高感覺阻滯平面〔T（9.8±2.4）、T（9.1±2.1）〕均 高 于M 組 患 者 的 最 高 感覺阻滯平面〔T（11.2±1.1）〕，其運動阻滯持續的時間〔（151.0±43.4）s、（152.0±30.3）s〕均短于M 組患者運動阻滯持續的時間〔（175.9±37.9）s〕，P＜0.05。三組患者感覺阻滯起效的時間相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 三組患者麻醉效果的比較（± s）

表3 三組患者麻醉效果的比較（± s）

注：a 與M 組比較，P ＜0.05 ；b 與M 組比較，P ＜0.01。

運動阻滯持續的時間（s）M1 組 9.8±2.4a 16.4±4.4 151.0±43.4a M 組 11.2±1.1 18.4±5.1 175.9±37.9 M2 組 9.1±2.1b 19.2±5.3 152.0±30.3a組別 最高感覺阻滯平面 感覺阻滯起效的時間（s）

2.3 三組患者中使用麻黃堿、阿托品患者占比的比較

在M1 組患者中，有3 例患者使用了麻黃堿。在M 組患者中，有1 例患者使用了麻黃堿。在M2 組患者中，有2例患者使用了麻黃堿，有1 例患者使用了阿托品。三組患者中使用麻黃堿、阿托品患者的占比相比，P＞0.05。

3 討論

蛛網膜下腔阻滯麻醉是目前臨床上較為常用的一種麻醉方法。影響接受蛛網膜下腔阻滯麻醉患者麻醉平面調節的因素有患者本身的因素、局麻藥的給藥劑量和濃度、給藥速度、穿刺部位和穿刺時穿刺針斜口方向及穿刺針粗細等。而硬膜外腔壓力的改變對蛛網膜下腔阻滯麻醉的影響常常被我們忽視。硬膜外腔是一個環繞硬脊膜囊的潛在腔隙，內有疏松的結締組織、脂肪組織和豐富的靜脈叢。硬膜外腔內部壓力很容易受到椎旁壓力變化、椎管內容積改變等多種因素的影響[1]。在向硬膜外腔內注入5 ml 的生理鹽水后，隨著硬膜外腔壓力的升高，蛛網膜下腔內腦脊液的壓力也會逐漸升高[2]。硬膜外腔壓力增加會壓迫硬脊膜，導致該節段內的腦脊液和局麻藥向頭端移動，從而升高麻醉平面[3]。有研究表明，蛛網膜下腔內腦脊液的壓力越大，腦脊液的流速越快，硬膜外腔注藥后麻醉平面上升的速度就越快[4]。目前，臨床上關于在對患者進行蛛網膜下腔阻滯麻醉前為其在硬膜外腔內預注生理鹽水對其麻醉平面影響的報道較少。然而在臨床實踐中，經常會出現在此類患者的硬膜外腔注射大量生理鹽水的情況。了解上述做法是否會影響患者的麻醉平面很有必要。本研究的結果顯示，M1組患者和M2 組患者的麻醉平面均較M 組患者高1 ～2 個節段（M2 組患者麻醉平面上升得更明顯）。這說明，向硬膜外腔內注射生理鹽水后，壓力的增加確實壓迫了硬膜囊使腦脊液在較短時間內向頭端移動，從而造成未阻滯區脊神經與局麻藥接觸，使麻醉平面上升[5-6]。M2 組患者麻醉平面上升得更明顯，可能是由于以下原因：麻醉前注射的生理鹽水會逐漸向周圍擴散，減弱對蛛網膜下腔的壓力影響。麻醉后即刻注入生理鹽水形成的壓力更容易傳導至蛛網膜下腔[7]。因此，在需要反復穿刺接受蛛網膜下腔阻滯麻醉患者的硬膜外腔，并向其硬膜外腔內注入大量生理鹽水時，應適當減少其麻醉藥的用量[8-9]。雖然上述三組患者的麻醉平面不同，但其麻醉后各時點的平均動脈壓、心率沒有顯著差異，其麻黃堿的使用情況亦無區別。這可能是由于本研究中進行脊椎穿刺的位置較低，且麻醉藥的用量較小，故未對心血管系統產生特別大的影響。但我們不能忽略了蛛網膜下腔阻滯麻醉前后注射生理鹽水導致的麻醉平面上升，在進行此麻醉前應備好血管活性藥物。利用上述作用機制，我們還可以在減少蛛網膜下腔阻滯麻醉用藥量的同時，通過硬膜外注射生理鹽水來達到促使麻醉平面上升的目的，以滿足手術要求，減少患者術中的不適感。

綜上所述，在對患者進行蛛網膜下腔阻滯麻醉前為其在硬膜外腔內預注生理鹽水可導致其出現麻醉平面上升的情況。需要注意的是，本研究中主要是觀察一次性向患者硬膜外腔內注入生理鹽水10 ml 的情況，分批次少量注入生理鹽水是否也會對麻醉平面產生影響，還有待于進一步的研究。