沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合曲美他嗪治療頑固性心力衰竭的臨床效果觀察

施顯京，李作運，張均林，黃仕龍，滕開賢，梁月燁，陳 海，覃玉玲，葉 侃

（靈山縣人民醫院心血管內科，廣西 欽州 535400）

頑固性心力衰竭也叫難治性心力衰竭、進展性心力衰竭或終末性心力衰竭，是各種心臟疾病發展到嚴重階段的一組臨床癥狀群[1]。該病患者主要的臨床特點為：1）美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級，且其心率增快。2）存在充血性心力衰竭。3）在對其進行2 周規范的抗心力衰竭治療（包括嚴格臥床休息、限鹽限水、強心、利尿、擴張血管、去除心力衰竭的誘因等）后，其病情未明顯好轉。4）在休息狀態下或進行輕微的活動時仍有明顯的左心或右心衰竭的癥狀。5）生活質量低下。6）病情反復發作或呈進行性加重，需反復住院進行治療。用常規的抗心力衰竭藥物對該病患者進行治療的效果不佳，且其預后較差、病死率較高[2]。本文以靈山縣人民醫院在2018 年5 月至2019 年12 月期間收治的90 例頑固性心力衰竭患者為研究對象，探討用沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合曲美他嗪治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從靈山縣人民醫院在2018 年5 月至2019 年12 月期間收治的頑固性心力衰竭患者中選取90 例患者為研究對象。本次研究對象的納入標準為：1）其病情符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中關于頑固性心力衰竭的診斷標準。2）其左室射血分數（LVEF）≤45%。3）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標準為：1）年齡≥80 歲。2）其心臟的主動脈瓣及二尖瓣嚴重狹窄。3）合并有全身多器官功能衰竭。4）合并有嚴重的肝腎功能損傷。5）合并有惡性腫瘤。6）具有厄貝沙坦、沙庫巴曲纈沙坦鈉及曲美他嗪的過敏史。7）合并有精神異常，無法配合完成治療。將這90 例患者隨機等分為單藥組和聯合組。單藥組45 例患者中有男30 例，女15 例；其年齡為25 ～77 歲，平均年齡（60.81±8.16）歲；其病程為3 ～12 年，平均病程（6.30±2.27）年；其中，有15 例患者的病因為缺血性心肌病，有14 例患者的病因為高血壓，有8 例患者的病因為擴張型心肌病，有5 例患者的病因為心臟瓣膜病，有3例患者的病因為酒精性心肌病；其中，有28 例患者NYHA的心功能分級為Ⅲ級，有17 例患者NYHA 的心功能分級為Ⅳ級。聯合組45 例患者中有男32 例，女13 例；其年齡為23 ～76 歲，平均年齡（61.11±8.26）歲；其病程為 3 ～11年，平均病程（5.98±2.36）年；其中，有14 例患者的病因為缺血性心肌病，有15 例患者的病因為高血壓，有9 例患者的病因為擴張型心肌病，有4 例患者的病因為心臟瓣膜病，有3 例患者的病因為酒精性心肌病；其中，有30 例患者NYHA 的心功能分級為Ⅲ級，有15 例患者NYHA 的心功能分級為Ⅳ級。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

在兩組患者入院后，在為其去除心力衰竭誘因的同時，使用強心劑、利尿劑、血管擴張劑、β- 受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物對其進行常規的抗心力衰竭治療。在此基礎上，用厄貝沙坦對單藥組患者進行治療。該藥的用法為：口服，75 mg/ 次，1 次/d。根據患者對該藥的耐受性逐漸增加其用藥量。用藥2 周后，將其用藥量增加至目標劑量（150 mg/ 次，1 次/d）。用沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯合曲美他嗪片對聯合組患者進行治療。沙庫巴曲纈沙坦鈉片的用法為：口服，50 mg/ 次，2 次/d。根據患者對該藥的耐受性逐漸增加其用藥量。用藥2 周后，將其用藥量增加至100 ～200 mg/ 次，2 次/d。曲美他嗪片的用法為：口服，20 mg/ 次，3 次/d。兩組患者均連續治療2 個月。

1.3 觀察指標

治療2 個月后，對比兩組患者的臨床療效、治療期間不良反應（包括頭暈、輕度咳嗽、低血壓及輕度腎功能異常等）的發生情況，觀察接受治療前后其血清N 端前腦鈉肽（NT-proBNP）的水平、LVEF、左室舒張容積（EDV）、左室收縮容積（ESV）及6 分鐘步行試驗（6 MWT）結果的變化情況。

1.4 療效判定標準

依據兩組患者臨床癥狀、體征及心功能分級的改善情況對其進行療效評定，并將評定結果分為顯效、有效和無效三個等級。顯效：經治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發紺等臨床癥狀及體征均明顯改善，其NYHA 的心功能分級較治療前改善2 級或2 級以上。有效：經治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發紺等臨床癥狀及體征均有所改善，其NYHA 的心功能分級較治療前改善1 級。無效：經治療，患者心悸、氣促、心率增快、高度水腫、體液潴留、四肢厥冷、發紺等臨床癥狀及體征、NYHA 的心功能分級較治療前均未改善，或其病情在加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/ 總例數×100%。

1.5 統計學處理

對本次研究中的數據均采用SPSS 19.0 統計軟件進行處理，兩組患者的平均年齡、平均病程、血清NT-proBNP的水平、6 MWT 的結果、LVEF、EDV 及ESV 用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，兩組患者治療的總有效率、治療期間不良反應的總發生率用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

單藥組患者治療的總有效率為71.11%（32/45），聯合組患者治療的總有效率為91.11%（41/45），二者相比，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的對比

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的對比

2.2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6MWT 結果的對比

接受治療前，兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 的結果相比，P＞0.05。治療2 個月后，兩組患者血清NT-proBNP 的水平均低于接受治療前，其進行6 MWT時步行的距離均長于接受治療前，其中聯合組患者血清NT-proBNP 的水平低于單藥組患者，其進行6 MWT 時步行的距離長于單藥組患者，P＜0.05。詳見表2。

2.3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對比

接受治療前，兩組患者的LVEF、EDV 及ESV 相比，P＞0.05。治療2 個月后，兩組患者的LVEF 均高于接受治療前，其EDV 及ESV 均小于接受治療前，其中聯合組患者的LVEF 高于單藥組患者，其EDV 及ESV 均小于單藥組患者，P＜0.05。詳見表3。

表2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 結果的對比（± s）

表2 接受治療前后兩組患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 結果的對比（± s）

組別 例數 血清NT-proBNP（pg/ml） 進行6 MWT 時步行的距離（m）接受治療前 治療2 個月后 接受治療前 治療2 個月后單藥組 45 783.11±49.95 531.91±35.82 189.36±38.07 271.12±39.25聯合組 45 796.16±50.33 415.97±30.64 196.67±37.98 338.11±48.86 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對比（± s）

表3 接受治療前后兩組患者LVEF、EDV 及ESV 的對比（± s）

組別 例數 LVEF（%） EDV（ml） ESV（ml）接受治療前 治療2 個月后 接受治療前 治療2 個月后 接受治療前 治療2 個月后單藥組 45 31.4±9.0 46.1±9.9 163.2±29.1 145.9±25.1 100.1±24.9 88.2±23.9聯合組 45 31.3±8.3 50.1±10.5 165.3±30.2 132.3±26.3 99.8±25.6 77.9±22.9 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 治療期間兩組患者不良反應發生情況的對比

治療期間，單藥組45 例患者中，有1 例患者出現頭暈，有1 例患者出現輕度咳嗽，其不良反應的總發生率為4.44%（2/45）。聯合組45 例患者中，有1 例患者出現低血壓，有1例患者出現輕度腎功能異常，其不良反應的總發生率為4.44%（2/45）。兩組患者用藥不良反應的總發生率相比，P＞0.05。

3 討論

頑固性心力衰竭患者常存在不同程度的心肌缺血、缺氧及能量代謝障礙。心肌能量代謝障礙是導致心力衰竭發生的常見原因。發生心力衰竭可加重心肌能量代謝障礙的程度，二者之間可形成惡性循環，從而可導致心肌的收縮與舒張功能減弱，并可導致交感神經系統、腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統（RAAS）處于高度亢奮的狀態，進而可促使心肌重構、心肌細胞凋亡、心肌纖維化加重[3]。

曲美他嗪屬于長鏈3- 酮酯酰輔酶A- 硫解酶抑制劑，是一種新型的抗心力衰竭藥物。該藥可通過保護心肌細胞在缺氧、缺血情況下的能量代謝功能，阻止細胞內三磷酸腺苷（ATP）水平的下降，從而可保證離子泵的正常功能和透膜鈉- 鉀流的正常運轉，維持細胞內環境的穩定，抑制氧自由基的生成。該藥還可穩定線粒體的功能，減少心肌細胞的凋亡，抑制心肌重構，增強心肌的收縮功能和舒張功能，從而可改善心力衰竭的癥狀[4]。沙庫巴曲纈沙坦鈉片是沙庫巴曲和纈沙坦的復合物，是一種新型的血管緊張素受體- 腦啡肽酶抑制劑。該藥同時代替血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）受體拮抗劑，與β 受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑及鹽皮質激素等抗心力衰竭藥物共同發揮強效的抗心力衰竭作用[5]。該藥還可通過抑制腦啡肽酶的活性，升高機體中利鈉肽的水平，抑制交感神經系統的功能，阻止Ang Ⅱ的生成，并可選擇性地阻斷Ang Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）相結合，抑制醛固酮的分泌，全面地調節RAAS 的功能，從而可促進水鈉的排泄，擴張血管，降低心臟的前后負荷，抑制及逆轉心肌的重構。

通過進行本次研究可知，對慢性頑固性心力衰竭患者在進行常規抗心力衰竭治療的基礎上用沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合曲美他嗪予以治療的效果確切，可有效改善其心功能，且不會增加其用藥不良反應的發生率。