以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入治療中的應(yīng)用

游靜薇

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州350005）

經(jīng) 皮 冠 脈 介 入 (percutaneous coronary intervention，PCI) 是急性心肌梗死的首選治療技術(shù)，此種技術(shù)能夠疏痛閉塞的血管，重建缺血的心肌血運(yùn)，從而降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。但急性心肌梗死病情復(fù)雜，在PCI 術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）期間易引發(fā)心律失常、迷走神經(jīng)反射、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重降低手術(shù)效果，甚至加大患者病死率[2]。可見(jiàn)，急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后ICU 期間輔以有效的護(hù)理管理極其重要。以往常規(guī)護(hù)理一般憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，缺少針對(duì)性，無(wú)法滿(mǎn)足患者復(fù)雜的護(hù)理需求。以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，此種護(hù)理模式主要以循證基學(xué)理論為基礎(chǔ)，全面分析護(hù)理過(guò)程中主要存在的問(wèn)題，再以問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)颊卟扇∫幌盗嗅槍?duì)性護(hù)理措施，以便最大限度避免問(wèn)題的發(fā)生，從而提高護(hù)理安全性[3]。此種護(hù)理模式目前已廣泛應(yīng)用于胃癌根治術(shù)護(hù)理中[4]，但其在急性心肌梗死患者PCI 術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)道尚缺乏。本次研究旨在探討以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理在急性心肌梗死患者PCI 術(shù)治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年7 月期間我院ICU接收的86 例急性心肌梗死PCI 術(shù)治療患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各43 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)CT 或冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；（2）缺血性胸痛時(shí)間≥30min；（3）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜12h；（4）心功能Killip 分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；（5）擇期接受PCI 術(shù)治療；（6）言語(yǔ)交流能力正常；（7）自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）嚴(yán)重軀體功能障礙；（3）繼發(fā)性心肌梗死；（4）重度心力衰竭；（5）合并肺栓塞；（6）無(wú)法獨(dú)立完成自評(píng)量表；（7）嚴(yán)重心理、精神疾病。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，責(zé)任護(hù)士術(shù)前詳細(xì)告知患者PCI 術(shù)相關(guān)知識(shí)，交待患者手術(shù)配合事宜，對(duì)患者給予適當(dāng)心理輔導(dǎo)，術(shù)后密切關(guān)注患者體征變化，加強(qiáng)患者意識(shí)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，積極處理各項(xiàng)異常，護(hù)理措施憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上又給予以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體如下：

（1）明確問(wèn)題 責(zé)任護(hù)士全面掌握患者相關(guān)診療信息，深入剖析患者病情發(fā)展情況，主動(dòng)與患者及家屬溝通，鼓勵(lì)患者將自身感受講述出來(lái)，評(píng)估其對(duì)急性心肌梗死及PCI 術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況、護(hù)理需求及自我護(hù)理阻礙因素等，并對(duì)護(hù)理工作中存在的各類(lèi)問(wèn)題加以明確，包含認(rèn)知問(wèn)題、心理問(wèn)題、并發(fā)癥問(wèn)題、心功能康復(fù)問(wèn)題等，再以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。

（2）實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理：①認(rèn)知問(wèn)題：根據(jù)患者的健康需求，責(zé)任護(hù)士借助宣傳冊(cè)、多媒體材料等多種方式耐心細(xì)致向患者講解急性心肌梗死病因、誘發(fā)因素、PCI 術(shù)流程、PCI 術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等，采用誘導(dǎo)方式鼓勵(lì)患者提出疑問(wèn)，并給予專(zhuān)業(yè)性解答，及時(shí)解決患者對(duì)疾病與PCI 術(shù)的認(rèn)知偏差。②心理問(wèn)題：ICU 病房較為特殊，容易給患者產(chǎn)生不良情緒，為此責(zé)任護(hù)士需動(dòng)態(tài)掌握患者的情緒狀態(tài)，不斷鼓勵(lì)、安慰患者，向患者分享術(shù)后康復(fù)實(shí)例，堅(jiān)定患者治療信念。并指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10-15min，以促使患者身心達(dá)到放松狀態(tài)。③并發(fā)癥問(wèn)題：Ⅰ心律失常：PCI 術(shù)畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)中導(dǎo)管對(duì)血管的反復(fù)刺激，極易誘發(fā)心律失常[5]。因此，術(shù)后需密切關(guān)注患者體征，加強(qiáng)對(duì)患者心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，需立即協(xié)助醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑靜脈泵入胺碘酮，并幫助患者調(diào)整體位，并叮囑患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，以免加重心律失常。Ⅱ迷走神經(jīng)反射：迷走神經(jīng)反射多發(fā)于拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，其發(fā)生與情緒過(guò)度緊張、劇烈疼痛、血容量不足等均有關(guān)[5]。因此，責(zé)任護(hù)士需做好患者的心理安撫工作，以免患者情緒過(guò)度緊張，拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)給予利多卡因注射，以緩解患者疼痛程度，拔除動(dòng)脈鞘管后密切關(guān)注患者體征變化，如有異常，立即協(xié)助醫(yī)師處理，術(shù)后叮囑患者多飲水，以促進(jìn)對(duì)比劑排出。Ⅲ局部血腫：若為橈動(dòng)脈穿刺，使用彈力繃帶加壓包扎穿刺部位，協(xié)助患肢抬高30-40°，肢體限制運(yùn)動(dòng)6-12h，密切關(guān)注患者穿刺部位情況，若血腫較小無(wú)需特殊處理，若較大需給予重新包扎。Ⅳ低血壓：責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者血壓變化，若患者出現(xiàn)低血壓，需協(xié)助患者取平臥位，遵醫(yī)囑給予吸氧、補(bǔ)液處理。④心臟康復(fù)問(wèn)題：根據(jù)患者康復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行階段性康復(fù)鍛煉，包含床上被動(dòng)活動(dòng)、床上主動(dòng)活動(dòng)、床邊坐起活動(dòng)、床邊站立活動(dòng)、病房行走、上下樓梯等，根據(jù)患者情況逐漸加大鍛煉難度，延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組患者圍術(shù)期心律失常、迷走神經(jīng)反射、局部血腫、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 心功能 觀察兩組患者護(hù)理前、后的心功能指標(biāo)變化，包含N 末端B 型利鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS22.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料通過(guò)n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料通過(guò)±s表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、Killip 分級(jí)及梗死部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組的心功能指標(biāo)變化比較

試驗(yàn)組術(shù)后NT-proBNP 水平、LVEF 水平改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后心功能康復(fù)指標(biāo)變化（±s）

表3 兩組術(shù)后心功能康復(fù)指標(biāo)變化（±s）

注：*、#分別表示與護(hù)理前相比，P<0.01，P<0.05。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）43 43護(hù)理前486.77±86.19 485.05±87.16 0.392 0.531護(hù)理后249.43±24.25*315.03±37.23#4.939 0.026護(hù)理前51.14±3.83 51.59±3.85 0.616 0.492護(hù)理后68.23±5.87*60.37±7.40#4.501 0.034 NT-proBNP（pg/mL） LVEF（%）

3 討 論

盡管PCI 術(shù)治療急性心肌梗死能夠有效挽救患者瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，降低患者病死率，但PCI 術(shù)ICU 期間心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生依然不容忽視，嚴(yán)重影響術(shù)后心功能恢復(fù)，甚至危及患者生命[6]。故積極預(yù)防急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。王華[7]等研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者PCI 術(shù)治療時(shí)輔以有效護(hù)理，能夠使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由25.81%降為6.45%，有效促進(jìn)患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸。但以往傳統(tǒng)護(hù)理沒(méi)有對(duì)護(hù)理過(guò)程中的存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，護(hù)理措施缺少預(yù)見(jiàn)性與針對(duì)性，護(hù)理效果并不理想[8]。近年來(lái)，隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理模式越來(lái)越受到臨床青睞，此種護(hù)理模式通過(guò)全面掌握患者護(hù)理過(guò)程存在的問(wèn)題，再采取一系列針對(duì)性護(hù)理措施，來(lái)幫助患者獲得最佳的護(hù)理效果。王秋寒[9]等研究發(fā)現(xiàn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)能夠充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，將患者潛在的能力挖掘出來(lái)，從而提高疾病康復(fù)效果。

本次研究對(duì)試驗(yàn)組給予以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，顯著低于對(duì)照組的20.93%，且試驗(yàn)組術(shù)后NT-proBNP水平、LVEF 水平改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理的安全性與有效性。研究中責(zé)任護(hù)士通過(guò)查閱資料、與患者面對(duì)面溝通等方式對(duì)其的護(hù)理需求進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)護(hù)理工作中存在的各類(lèi)問(wèn)題加以明確，再以此為依據(jù)制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，有效保證護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者多元化認(rèn)知干預(yù)及心理干預(yù)，有效解決患者認(rèn)知及心理問(wèn)題，堅(jiān)定患者手術(shù)信念，從而提高手術(shù)效果；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者心功能康復(fù)護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)行階段性康復(fù)鍛煉，有效促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。此外，急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，以往傳統(tǒng)護(hù)理不具有預(yù)見(jiàn)性，對(duì)并發(fā)癥的防治效果并不理想[10]。研究中我們?nèi)娣治龈鞣N并發(fā)癥發(fā)生原因，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)效果。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死患者在PCI 術(shù)后ICU 期間給予以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理，能夠有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后心功能恢復(fù)，值得推廣。