早期使用替羅非班和氯吡格雷對STEMI 患者炎癥因子及預后的影響

陳燕雄 趙賢武

（1、汕頭市潮陽區大峰醫院，廣東 汕頭515154；2、汕頭市中心醫院，廣東 汕頭515100）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的發病原因與冠狀動脈狹窄密切相關，冠狀動脈進一步病變，發生急性閉塞或形成血栓，造成供氧量不足，引起心肌細胞缺血壞死。STEMI 具有起病急、發展迅速以及病死率高等特點，給患者及社會帶來巨大負擔。STEMI 患者治療措施不當，可能加重病情，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI 目前最有效的臨床治療方法[1]。但是PCI手術過程中的支架植入以及創傷會損害動脈內皮細胞，造成術后炎癥和血液高凝狀態，引起二次狹窄以及其他不良事件[2]。因此有效改善STEMI 患者PCI術后炎癥至關重要。本文旨在研究早期使用替羅非班和氯吡格雷對STEMI 患者炎癥因子、心功能及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月在我院治療的110 例STEMI 患者，隨機將110 例患者分成對照組與觀察組，其中觀察組55 例，對照組55 例。納入標準：（1）根據《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019 版）》[3]的診斷標準，患者確診為STEMI；（2）心電圖顯示至少2 個相鄰導聯ST 段抬高；（3）起病時間<6h；（4）病歷資料完整，排除研究前其他藥物治療干擾；（5）患者知情同意。排除標準：（1）年齡<21 歲或>80 歲；（2）有抗血栓藥物或抗血小板藥物使用禁忌證、溶栓禁忌證等；（3）未嚴格控制的高血壓以及肝腎功能障礙患者。研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后，予以阿司匹林和600mg 劑量氯吡格雷口服（賽諾菲制藥，法國）。觀察組在對照組治療方法的基礎上，于行冠狀動脈造影前靜脈給予替羅非班（武漢遠大制藥集團有限公司）。以10μg/kg 的負荷劑量在1-3min 內靜脈推注，繼之以0.15g/（kg·min）靜脈維持泵入36h。術中肝素用量50～70U/kg。術中出現嚴重并發癥時停止給藥。術后給予患者低分子肝素5000U，每12h 皮下注射1 次，及氯吡格雷75mg/d 口服。

1.2.2 炎癥因子及心功能的檢測 所有患者于晨間空腹抽取靜脈血5mL，離心10min 后留取上清液，白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等炎癥因子水平檢測采用ELISA 試劑盒（上海生物儀器公司）。速率散射比濁法測定超敏C-反應蛋白（hs-CRP）（德國德靈BNⅡ血漿蛋白分析儀及原裝試劑）。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。利用彩色多普勒超聲和超聲探測儀（飛利浦公司，型號7500）監測左室收縮末內徑（LVESD）、左室舒張末內徑（LVDd）和左室射血分數（LVEF）的改變，檢查頻率設定為2-4MHz。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察術前與術后患者炎癥因子水平及心功能指標的改變并作出比較。

1.3.2 判定兩組患者出血情況及程度 輕度出血：無需處理或一般外科處置可止血；中度出血：少量出血，停用抗凝藥物即可止血；嚴重出血：大量出血或血紅蛋白下降>50g/L，或出現危及生命的腦出血、腹膜后出血等，需采取輸血治療。如遇中度以上出血情況，則需重新調整治療方案。

1.3.3 療效判定標準 按照療效評價標準，將患者預后分為優良、一般和較差3 個等級。預后優良：術后患者心絞痛癥狀消失，或發作次數與時間顯著減少（≥80%）。預后一般：術后患者心絞痛發作次數與持續時間減（≥50%）。預后較差：術后患者心絞痛發作次數與持續時間減少（20%-50%）。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[±s/n(%)]

表1 兩組一般資料比較[±s/n(%)]

注：吸煙者標準為每天吸煙量為十支及以上；BMI：身體質量指數。

一般資料年齡（歲）性別（男/女）吸煙飲酒高血壓高血脂糖尿病家族史BMI（kg/m2）對照組（n=55）52.3±6.4 33/22 38（69.1）34（61.7）36（65.5）25（45.5）15（27.3）2（3.6）26.0±2.7觀察組（n=55）53.1±6.9 34/21 40（72.7）37（67.3）35（63.6）27（49.1）12（21.8）2（3.6）25.7±2.9 χ2/t/F 值1.100 0.018 0.024 0.043 0.016 0.023 0.030 0.000 1.012 P 值0.339 0.934 0.917 0.902 0.938 0.921 0.912 1.000 0.316

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

如表2 所述，術前，對照組與觀察組的血清炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，觀察組及對照組的血清炎癥因子水平均低于術前，且觀察組血清TNF-α、IL-6、NT-proBNP、hs-CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（均P<0.01）。

表2 兩組術前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組術前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：兩組術前比較，tTNF-α=1.132，P=0.812，tIL-6=0.770，P=0.903，tNT-proBNP=0.873，P=0.874，ths-CRP=0.823，P=0.886；兩組術后比較，tTNF-α=4.362，P=0.000，tIL-6=6.352，P=0.000，tNT-proBNP=9.476，P=0.000，ths-CRP=6.504，P=0.000。

組別對照組（n=55）觀察組（n=55）時間術前術后術前術后TNF-α（pg/mL）7.3±2.4 3.1±1.1 6.9±2.4 2.3±0.8 IL-6（μg/L）14.2±3.5 6.7±1.3 14.4±4.2 5.0±1.5 NT-proBNP（ng/L）954.8±193.1 753.6±167.7 956.5±191.6 464.2±153.5 hs-CRP（mg/L）11.1±2.2 3.2±0.9 10.9±2.3 2.2±0.7

2.3 兩組患者術后心功能比較

術前，對照組與觀察組患者LVEF、LVESD 及LVDd 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，觀察組及對照組心功能指標均優于術前，且觀察組心功能指標顯著優于對照組，差異有統計學意義（均P<0.01），見表3。

表3 兩組手術后心功能比較（±s）

表3 兩組手術后心功能比較（±s）

注：兩組術前比較，tLVEF=0.673，P=0.912，tLVESD=0.633，P=0.916，tLVDd=0.441，P=0.954；兩組術后比較，tLVEF=28.773，P=0.000，tLVESD=15.968，P=0.000，tLVDd=9.830，P=0.000。

組別對照組（n=55）觀察組（n=55）時間術前術后術前術后LVEF（%）44.1±1.5 50.3±2.1 43.8±1.2 62.1±2.2 LVESD（mm）40.9±2.1 45.2±3.3 41.2±2.5 56.2±3.9 LVDd（mm）52.2±3.4 53.1±3.1 52.3±3.2 59.6±3.8

2.4 術后兩組療效比較

術后兩組的治療效果為：觀察組總有效率為89.1%，顯著高于對照組為76.4%，差異有統計學意義（χ2=7.243，P<0.05）。見表4。

表4 兩組臨床預后效果的比較[n(%)]

2.5 兩組出血并發癥比較

術后兩組均未出現嚴重出血，經一般處理后出血癥狀消失，兩組出血率比較差異無統計學意義（χ2=1.112，P=0.667）。見表5。

表5 兩組出血并發癥發生率比較[n(%)]

2.6 兩組聯合終點事件發生率比較

術后，對照組梗死后心絞痛、再發心肌梗死、腦卒中、聯合終點事件發生率均高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組聯合終點事件發生率比較[n(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是目前心內科常見的急癥之一，是由于冠狀動脈出現缺氧和缺血，導致了心肌細胞壞死，具有高發病率和致死率的特點[4]。心肌細胞受損會導致心室重塑，使病情加重。血栓的形成是STEMI 的重要病理機制之一，目前多項研究證實血小板高聚集性及局部炎性反應是導致血栓形成最主要的原因[5]，從而引起臨床上STEMI 患者PCI 術后出現不良事件[6]。因此抗血小板制劑是目前臨床用來防治心肌梗死的主要藥物。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，用于預防和治療因血小板高聚集引起的動脈循環障礙疾病。多項數據表明，心機缺血性患者采用氯吡格雷進行治療，可有效改善的預后，相比阿司匹林具有更好的療效和安全性，因而氯吡格雷臨床應用逐漸增多。術前及術后采用阿司匹林聯合氯吡格雷，可抑制血小板活性[7]。阿司匹林可降低急性心肌梗死疑似患者的發病風險，預防心肌梗死復發。但起效較慢，對血小板功能抑制效果不佳，術后形成局部血栓的風險較高[8]。

本研究觀察組在口服氯吡格雷的基礎上聯用替羅非班，術后血清TNF-α、IL-6、NT-proBNP、hs-CRP 水平顯著低于對照組，且觀察組心功能指標改善更加明顯。替羅非班是靜脈途徑的抗血小板活化藥物，具有起效快、半衰期較短的特點，可特異性地抑制血小板聚集和活化，療效高達96%[9]。有研究表明，替羅非班主要通過減少血清P-選擇素，起到降低血小板功能的效果[10]。聯合治療模式較傳統治療方法，能增強治療效果，減少不良反應。Cihangir 等[11]研究發現，PCI 治療前標準劑量的替羅非班治療可顯著改善STEMI 患者的心肌再灌注和ST 段回落。一項納入984 例急診STEMI 行PCI 治療患者的前瞻性、隨機對照研究顯示[12]，院前應用替羅非班與直接PCI 治療后較低的氨基末端腦鈉肽前體水平獨立相關，也支持了STEMI 患者早期抗栓治療的潛在益處。本實驗證實與單用氯吡格雷方案比較，聯用替羅非班術后可以明顯抑制血小板活化聚集，降低血清中炎癥因子水平，明顯改善術后冠狀動脈灌注情況，減少冠狀動脈的無復流或慢復流現象。觀察組心血管事件明顯低于對照組，且替羅非班聯合氯吡格雷不會增加STEMI 患者出血并發癥頻率。

PCI 治療可以使STEMI 患者冠狀動脈再通，但術后容易現冠狀動脈血管無復流或者慢復流現象，需要使用抗血小板藥物進行改善。本研究結果顯示早期聯合應用替羅非班與氯吡格雷能顯著降低STEMI 患者的死亡率，腦卒中、再發心肌梗死與梗死后心絞痛的發生率，不增加出血并發癥。同時能明顯改善STEMI 患者的心肌功能，改善臨床治療和預后效果，值得臨床推廣應用。