袖狀胃切除和Roux-en-Y胃旁路手術后貧血的發生原因和預防策略

董志勇 陳國驥 胡瑞翔 姜舒文 陳文輝 王存川

(暨南大學附屬第一醫院胃腸外科，廣東省廣州市 510630)

隨著經濟社會的快速發展和生活方式的巨大改變，肥胖癥的發病率在世界范圍內越來越高，肥胖還會引起肥胖相關的代謝并發癥[1]。我國成年人肥胖率已超過10%，且有進一步增長的趨勢[2]。循證醫學證據表明，對于重度肥胖患者，減重手術可以有良好的減重效果，同時還可治療2型糖尿病，具有緩解相關代謝疾病等效果[3]。根據2018年最新版國際肥胖與代謝病外科聯盟全球數據注冊系統數據報告[4]，已有38.2%的肥胖患者接受Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)，46.0%的肥胖患者接受袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy, SG)。據中國肥胖代謝外科數據庫統計，2019年我國減重手術已逾11 700例，其中85.78%為SG，11.43%為RYGB[5]。因此，SG和RYGB是國內外減重手術最常見的手術方式，這兩種術式在全國各地開展得越來越多，然而部分患者術后會出現貧血癥狀，可能會降低減重手術的獲益，從而越來越引起減重外科醫生的重視。本文旨在以兩種主流術式(RYGB和SG)為重點，與同行們探討減重手術后貧血的發生原因和預防策略。

1 SG和RYGB后貧血的發生率

RYGB屬于限制-吸收不良型減重手術，而SG為限制型手術。Kwon等[6]通過Meta分析指出RYGB術后更容易缺乏維生素B12(vitamin B12，Vit B12)(OR=3.55，95%CI1.26～10.01，P<0.001)。Gu等[7]的系統評價指出RYGB術后比SG更易合并貧血(OR=0.69，95%CI0.48～0.98,P=0.04)。但Weng等[8]針對RYGB術后貧血的Meta分析顯示，術后1年和2年的貧血發生率分別為20.9%和25.9%，值得注意的是，該研究所納入病例術前已有12.2%的患者合并貧血，所納入文獻的貧血標準亦有差異，因此不同文獻報道的減重手術后貧血發生率存在一定差異?；颊咻p度貧血的癥狀可能并不明顯，出現癥狀(乏力、蒼白、活動后呼吸困難等)時將不同程度地降低患者生活質量。McCracken等[9]將術后貧血分級進行回顧性隊列研究，納入2 116例減重術后患者，在平均BMI達49.3 kg/m2的患者群體中，RYGB術前9%的患者合并輕度貧血，4%合并鐵蛋白缺乏，術后1年輕、中、重度(血紅蛋白水平分別<130、110、80 g/L)貧血發生率分別為27%、9%、2%，術后5年貧血發生率分別為68%、33%、11%，明顯高于非手術組。膽胰轉流十二指腸轉位術后營養不良的問題更嚴重[10]。另外，有研究估計美國健康流動人口的貧血發病率為5.6%[11]。這些研究結果提示減重外科醫生應在術前做好貧血篩查工作，需充分做好術后貧血的防治。

2 減重術后貧血的發生原因

2.1 術前合并貧血 一些肥胖患者盡管飲食攝入過多，但是術前已合并營養缺乏的問題[6-7, 12-13]。超級肥胖患者(BMI>50 kg/m2)術前合并貧血的比例高達21.5%，合并鐵缺乏亦高達20.0%[13]。脂肪細胞能夠釋放脂聯素和瘦素，其中脂聯素是一種胰島素增敏激素；脂肪細胞還能釋放炎性因子，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin，IL-6)[14]。肥胖患者飲食攝入過多，脂肪細胞增生、肥大，但微血管擴張能力有限，持續過量的攝入將改變脂肪細胞的功能和穩態，并打破促炎-抗炎系統的平衡。促炎因子的釋放在胰島素抵抗、微血管和大血管并發癥、糖尿病、心血管和腎臟系統疾病中起到重要作用，同時IL-6產生抗紅細胞生成素效應，導致未成熟紅細胞壞死而引起貧血[15-17]。鐵調素由肝臟產生并分泌，肥胖患者血清鐵調素水平升高，與鐵蛋白結合而下調貯存鐵的釋放，減少紅細胞對鐵的利用，也抑制鐵的循環而導致缺鐵，減重后可改善該問題[18](鐵調素調節過程見圖1)。同時，鐵蛋白是一種炎癥反應因子，肥胖患者體內鐵調素水平升高可合并鐵蛋白水平升高，導致功能性缺鐵，即反映骨髓細胞外鐵(貯存鐵)的鐵蛋白水平正常或升高而紅細胞內鐵不足的狀態[19]。另外，部分肥胖患者希望通過節食方式減肥，飲食方式不合理的改變使膳食結構不合理，導致各種營養素攝入不足，可能也是貧血的原因之一。

圖1 鐵調素調節過程

2.2 缺鐵性貧血 鐵缺乏是術后貧血最常見的原因，女性(尤其是絕經前期婦女)、年輕、術前合并貧血、術后重量減輕較多等是術后缺鐵性貧血發生的常見因素[9，20-21]。RYGB比SG術后更易出現缺鐵性貧血[22]。血鐵四項檢查包括血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力和轉鐵蛋白飽和度，可反映機體是否缺鐵，其中鐵蛋白反映機體貯存鐵。根據Camaschella[23]發表的實驗室檢查標準，缺鐵性貧血是指平均紅細胞體積<80 fl，紅細胞平均血紅蛋白量<27 pg，鐵蛋白<10 μg/L，轉鐵蛋白飽和度<16%；單純性缺鐵表現為血清鐵蛋白檢測值低于參考值，血紅蛋白無明顯下降。有學者認為超敏C反應蛋白>3 mg/L，且鐵蛋白在閾值下限至100 ng/mL之間應診斷為功能性缺鐵[24]，鐵蛋白>100 ng/mL則診斷為慢性炎癥性貧血[23]。未考慮功能性缺鐵和慢性炎癥性貧血會低估術后患者的缺鐵情況，但相關指標水平仍未有定論。

鐵元素在人體內以二價鐵(Fe2+)形式吸收，胃酸參與食物中Fe3+的還原反應，減重手術大幅度縮減胃容積，胃酸分泌大量減少，鐵元素的吸收亦隨之降低[25]。此外，RYGB曠置十二指腸和部分小腸，肉類食物與十二指腸和胰酶接觸減少，使鐵從食物中釋出的量下降[26]。肥胖患者因血容量更大而需攝入更多鐵，以及其低程度的慢性炎癥水平，會抑制鐵的吸收。另外體內多種生物化學反應需要鐵的參與，缺鐵會損害血液、大腦和肌肉的生理功能[27]?；颊邷p重手術后由于腸道解剖結構改變，每日攝入的營養中微量元素不足，鐵攝入量低于推薦標準[28]。部分患者減重術后會不耐受紅肉，表現為進食后惡心、嘔吐，術后1年內比耐受組攝入更少的鐵，之后耐受程度逐漸上升[29]。另外，SG是胃食管反流病的高風險因素，為防治胃食管反流病，質子泵抑制劑作為術后常規服用的藥物，可進一步減少胃酸分泌，堅持服用超過1年的患者更易出現缺鐵和缺鐵性貧血[30]。事實上，SG術后缺鐵形式以鐵蛋白缺乏最常見，而非缺鐵性貧血[31]。RYGB術后1年隨著肥胖相關并發癥的改善或緩解，機體慢性炎癥狀態逐漸消失，貧血主要原因也從慢性炎癥反應轉為鐵缺乏[13]。

2.3 Vit B12和葉酸缺乏 十二指腸是Vit B12和葉酸的主要吸收部位，RYGB使十二指腸和近端小腸成為膽胰支，術中建造的小胃囊分泌的內因子和胃酸較前大量減少，加上SG術后可能長期服用質子泵抑制劑，減重手術后機體對這兩種營養物質吸收不足，但Vit B12和葉酸在人體中儲備較多，術后短期(≤3年)內可能不會出現缺乏[32-33]。Aarts等[34]報道，RYGB術后1年18.8%和6.6%的患者出現Vit B12和葉酸缺乏，但Yu等[35]發現，患者術后增加微量元素的補充量，RYGB術后2年未發現上述兩種營養素缺乏。盡管機體儲備葉酸比Vit B12少，前者數月后可消耗殆盡，Vit B12則可維持1～2年[36]，RYGB術后仍能通過有效方案來預防Vit B12和葉酸攝入不足。SG未改變腸道結構，更易吸收這兩種物質，若補充足夠，術后機體可有更充足的儲備[37]。

與RYGB相比，SG盡管保留十二指腸和近端空腸以吸收維生素和礦物質，實際上并未降低貧血的風險，仍需堅持補充人體必需物質。在一項為期4年的隨機對照試驗中，合并2型糖尿病肥胖患者SG術后未額外補充口服鐵劑，術后4年SG組貧血發生率明顯高于RYGB組(49%vs. 23%,P=0.016)，且血紅蛋白水平更低[38]。除了上述常見因素，Vit A缺乏也是術后貧血的一個獨立危險因素，當前述因素排除后應考慮缺乏Vit A的可能。另外Vit E、金屬二價離子(銅、鋅)缺乏也可導致貧血[39]。減重手術后貧血發生的原因簡單總結如下：(1)術前合并貧血。促炎因子的釋放(α干擾素、TNF等)、鐵調素上調、膳食結構不合理。(2)缺鐵性貧血。女性(尤其為絕經前期婦女)、年輕、術前合并貧血、術后重量減輕較多、限制-吸收不良型減重手術(如RYGB)、術后胃酸減少、術后攝入鐵減少、不耐受紅肉、術后長期服用質子泵抑制劑。(3)Vit B12和葉酸缺乏。術后胃腸道結構改變、術后長期服用質子泵抑制劑。(4)其他。缺乏Vit A、Vit E、銅、鋅。

3 減重術后貧血的預防策略

3.1 術前、術后充分補充微量元素 發現、預防、治療營養不足是減重外科醫生在減重手術后考慮的重要事項，術前做好微量元素和貧血的篩查工作，有缺乏者立即開始補充，必要時需糾正后再進行手術。一些營養補充推薦意見的證據等級仍比較低，如Vit E、銅、鋅等，實際臨床工作中需定期復查、及時發現、及時補充。目前臨床上更多地參考國外相關學會的最新聯合指南和專家意見，SG和RYGB術后建議終身補充微量元素和維生素。防治貧血相關營養補充的總結見表1[40-41]。

表1 減重術后防治貧血的營養補充方案

3.2 發揮隨訪工作的作用 新近發表的術后15年隨訪(隨訪率87.6%)顯示，34.1%的術后患者停止了微量元素補充治療[44]。Peacock等[45]報告，精神、生理等因素會阻礙患者術后形成良好營養飲食習慣，多達86%的患者至少在其中一方面感到困難，27%的患者稱未收到有用的術后飲食建議。這提示我們要用更好的現代化手段讓患者更容易、更規律地接受醫護人員的術后專業建議。研究顯示，進行術后咨詢的患者術后10年能獲得更好的減重效果和更低的貧血發生率[46]。我國各減重外科中心的個案管理團隊經驗日益豐富，所提供的專業建議對患者的預后有重要的作用，盡量做到術后3個月、6個月、12個月和隨后每年1次的規律復查。

4 總結與展望

由于肥胖本身改變機體功能，減重手術后影響微量元素的吸收，術后貧血是SG和RYGB較常見的術后并發癥，但其可預防、可糾正，微量元素的維持也不僅靠藥物維持，減重外科醫生團隊應對這一問題高度重視。由于世界各地飲食習慣不同，患者個體之間亦有差異，做好患者的術前教育和規律的術后隨訪工作，逐漸形成患者的個性化補充方案，對貧血等營養不足問題及早干預，能有效地控制術后貧血的發生，從而提高患者對手術的滿意度和術后長期生活質量。本文闡述了SG和RYGB術后患者貧血的常見原因和常用預防策略，患者年齡、性別、BMI、飲食習慣等因素對術后微量元素補充量的影響仍需更多、更長期的臨床研究證明，以整合成為更完善的推薦方案。