改良去骨瓣減壓術與傳統外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果評價

張興海

臨床上,重型顱腦損傷的癥狀常合并嚴重的腦挫裂傷和顱內高壓,導致腦組織細胞繼發性損傷,可能導致患者死亡。顱腦損傷是指由猛烈撞擊引起的臨床綜合征,包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和顱腦損傷。重型顱腦損傷合并重型腦挫裂傷、腦水腫和惡性顱內高壓是致死致殘的主要原因。根據格拉斯哥昏迷評分,昏迷＞6 h的患者為重型顱腦損傷,重型顱腦損傷的致殘率和死亡率很高［1］。重型顱腦損傷患者的主要臨床表現為意識障礙、頭痛、肢體癱瘓等。由于重型顱腦損傷患者病情較為急迫,臨床上常采用開顱手術,但許多臨床資料顯示術后并發癥較多,影響患者的康復。然而,高并發癥仍然是預后不良和死亡的重要原因。近年來,國內外開展了改良化的去骨瓣開顱手術。本研究探索了改良去骨瓣減壓術與傳統外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2019年1月～2020年1月本院科室收治的重型顱腦損傷患者80例,隨機分為對照組與觀察組,各40例。對照組中,男/女：21/19；損傷至入院時間40 min～7.2 h,平均損傷至入院時間(3.21±1.34)h；年齡21～68歲,平均年齡(36.34±10.59)歲。觀察組中,男/女：22/18；損傷至入院時間40 min～7.3 h,平均損傷至入院時間(3.25±1.36)h；年齡21～68歲,平均年齡(36.12±10.63)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組實施傳統外傷大骨瓣減壓術。患者仰臥位,于顴弓上至上耳屏前緣1 cm左右,沿耳廓后中線至耳頂中線、前至額發線、頂線2 cm左右開出約9 cm×10 cm的骨窗。切除蝶骨嵴,放射狀切開硬腦膜,清除壞死組織和血腫,去除骨瓣,骨瓣復位縫合。觀察組實施改良去骨瓣減壓術。經中線附近3 cm切口,將頂結節向后翻轉至顳部,頂骨瓣向前下降4～5 cm,止于顴弓中點下緣,到達前乳突,在顳突后部前方,咬掉額骨和顴突后的部分蝶骨,充分暴露前顱凹底面,使蝶骨嵴變平。骨窗面積應根據患者情況確定,一般為(8～10)cm×(9～12)cm。術后操作與標準骨瓣減壓術相同。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術出血量、手術總耗時、住院時間、治療前后患者生活質量水平。生活質量水平采用SF-36量表進行評定,包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、精神健康、主觀健康8個維度,每個維度0～100分,分值越高患者生活質量水平越好。比較兩組治療效果及并發癥發生情況,將恢復效果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術出血量、手術總耗時及住院時間比較 觀察組手術出血量(95.21±15.26)ml、手術總耗時(56.21±5.21)min及住院時間(14.21±1.25)d均低于對照組的(126.78±21.78)ml、(74.44±12.66)min及(21.55±1.26)d,差異均具有統計學意義(t=7.508、8.422、26.156,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組治療前后生活質量水平比較 治療前,兩組患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、精神健康、主觀健康評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、精神健康、主觀健康評分均高于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組恢復效果比較 觀察組恢復良好率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后生活質量水平比較(,分)

表1 兩組治療前后生活質量水平比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組恢復效果比較 ［n(%)］

2.4 兩組并發癥發生情況比較 對照組有8例出現并發癥,發生率為20.00%；觀察組有2例出現并發癥,發生率為5.00%。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異具有統計學意義(χ2=4.114,P=0.043＜0.05)。

3 討論

顱腦損傷的主要原因是頭部受到外力的直接或間接撞擊,是腦外科常見的危重疾病,多由交通事故、重物撞擊、高空墜落等原因引起。本病起病急、變化快、致殘率高、病死率高,嚴重危及患者生命安全,需要及時手術［2］。重型顱腦損傷是指顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷等瞬間猛烈撞擊頭部造成的大面積顱腦損傷。重型顱腦損傷可能導致繼發性顱腦損傷,致殘率和病死率都很高,因此,盡可能預防和減少繼發性顱腦損傷的幾率,可以很好地改善重型顱腦損傷患者的預后［3］。

重型腦挫裂傷和顱內高壓是重型顱腦損傷患者的主要死亡原因,因此,治療這些疾病的關鍵是清除血腫、壞死組織和骨片,從而降低顱內壓,預防腦疝的發生。標準大骨瓣減壓術具有許多優點,可以擴大顱骨切除范圍,擴大顱腔容積,提供適當的緩沖功能,減壓窗面積大,明顯分散顱內壓,使減壓區血流量更好,避免腦水腫,充分暴露手術野,降低遲發性出血和二次手術的可能性等［4-6］。標準大骨瓣減壓術可以快速清除顱內血腫,減少腦疝的發生,避免造成大面積腦梗死,使其在重型顱腦損傷患者中得到廣泛應用。然而,這種方法會導致間質性腦水腫和腦穿透性畸形。為減少標準大骨瓣減壓術的并發癥,進一步改善顱腦損傷患者的預后,采用改良去骨瓣減壓術［4］。改良去骨瓣減壓術主要優點是：降低腦干壓力,最大限度地補償顱底外側面積,可以分散壓力,減少腦組織切口疝的形成；減壓窗口足夠大,有利于減少對周圍區域的壓迫,有利于腦疝的快速恢復；避免術中誤傷中央溝附近功能區；打開顱底,釋放腦脊液,減少腦血管痙攣［7-9］。本研究顯示觀察組各項指標更好可見,改良去骨瓣減壓術是治療顱腦損傷的有效方法,可以減少并發癥,改善患者的意識和預后。原因分析和思考可能是因為傳統的大骨瓣減壓術能有效治療顱腦損傷患者的顱內壓,清除顱內血腫、水腫和壞死組織,去除骨瓣后人腦組織會向骨窗凸出,從而可以替代顱內容積,抑制腦疝對腦干組織的壓迫,有效保障正常腦組織［5］。但傳統的大骨瓣減壓術仍存在一些缺陷：如果枕骨未充分顯露,術中難以控制出血部位,或在止血過程中對腦組織造成繼發性損傷,容易導致腦疝,影響預后［10,11］。改良去骨瓣減壓術切口更加靈活,顱骨缺損較小,易于修復；由于骨窗使中顱骨和前顱底變平,增加了顱底側面的代償位置,改善了側裂血管的血流量,降低了腦干的壓力；改良的側前顱減壓位置增加,壓力容易分散,有利于緩解顱內壓升高,減少腦疝的發生,降低患者的死亡率。術中大視野暴露可減少對血管、神經的損傷,減少術后癲癇等疾病的發生,便于天幕裂孔邊緣的切開,減少腦疝的縮小,有效打開顱底腦池,釋放腦脊液,防止腦血管痙攣的發生［12,13］。因此,在傳統大骨瓣減壓術的基礎上,改良去骨瓣減壓術是治療顱腦損傷的有效方法,可以減少并發癥的發生,有效提高患者的意識。但受時間和樣本數等因素的限制,改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的遠期生活質量有待臨床進一步研究。

綜上所述,改良手術方法創傷小,術后并發癥少,間接保護腦組織,減少術中損傷。改良去骨瓣減壓術與傳統外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果比較,前者的效果更好,創傷更輕,可更好改善患者生活質量,減少并發癥。