麻醉性鎮痛藥物鹽酸納布啡在無痛胃鏡檢查中的應用

代建忠 劉彥齡 徐家濟

北京豐臺右安門醫院麻醉科，北京 100069

目前胃鏡檢查已經成為消化道疾病診斷的一種重要的檢查手段，由于胃鏡檢查是侵入性的操作，為了減輕患者的痛苦，減少手術不良反應，提高手術的成功率，采用無痛的方式進行胃腸鏡的檢查越來越廣泛[1-4]。在臨床實踐中發現，雖然很多醫院常規采用單純靜脈注射丙泊酚麻醉，然而臨床的實際效果并不滿意，往往需要合并應用一些麻醉性的鎮痛藥物后，才能夠顯著改善。門診無痛胃鏡檢查到底選擇哪一種鎮痛藥物，是麻醉醫師首先關注的問題。鹽酸納布啡作為一種阿片受體激動-拮抗藥，具有較強的鎮痛、鎮靜效果，而呼吸抑制、惡心嘔吐較少[1-4]。本研究選取北京豐臺右安門醫院門診擬行無痛胃鏡檢查的100例患者作為研究對象，探討麻醉性鎮痛藥物鹽酸納布啡在門診無痛胃鏡檢查中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月北京豐臺右安門醫院門診擬行無痛胃鏡檢查的100例患者作為研究對象。患者年齡21～64歲，體重56～88 kg。按照隨機數字表法將其分成兩組，每組各50例。兩組患者的性別、年齡、體重以及美國麻醉醫師協會（ASA）分級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核及同意，經過患者的同意，并且術前簽署了知情同意書。

納入標準：門診擬行胃鏡檢查的患者；患者均按照ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：嚴重高血壓、嚴重心律失常、呼吸功能不全、腎功能不全等其他系統疾病的患者；心臟病及其他器質性病變的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 藥品與設備

1.2.1.1 藥品 丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，生產批號：12004011）；鹽酸納布啡（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20130127，生產批號：01J06031）；鹽酸利多卡因膠漿（邯鄲康業制藥有限公司，國藥準字H13021217，生產批號：200401）；阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，生產批號：1912071）；去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，生產批號：20191211）。

1.2.1.2 設備 Avance Cs2 多功能麻醉機（Datex-Ohmeda，Inc 公司）；BSM-3562 多功能監護儀（日本光電工業株式會社）；KL-702 注射泵 （科力建元醫療科技有限公司）。

1.2.2 麻醉方法

所有患者均采用靜脈全身麻醉，術中保留自主呼吸。按照全身麻醉要求術前禁食水8 h，入室后開放靜脈通路，監測無創血壓、心電圖（ECG），記錄平均動脈壓（MBP）、心率（HR）以及血氧飽和度（SpO2）。

患者采用左側臥位，給予口服2%鹽酸利多卡因膠漿10 mL后，A組患者采用丙泊酚聯合鹽酸納布啡麻醉鎮痛，具體方法為：給予鹽酸納布啡持續泵入（泵入劑量：0.1 mg/kg；泵入時間：10 min）后，給予丙泊酚[濃度：10 mg/mL；泵入速度：1.5 mg/（kg·min）]泵入。B組患者采用丙泊酚麻醉鎮痛，具體方法為：給予丙泊酚[濃度：10 mg/mL；泵入速度：1.5 mg/（kg·min）]泵入。

所有患者待平穩入睡，呼之無反應、睫毛反射消失后，停止給藥，進行胃鏡檢查。如患者有嗆咳、體動時及時追加丙泊酚0.5 mg/kg；術中發生心動過緩，當HR＜50次/min時，可靜脈注射阿托品0.005 mg/kg；如果發生低血壓，當MAP 降低超過基礎值20%時，緩慢靜注去氧腎上腺素1～2 μg/kg；如果SpO2低于90%時，則暫時停止胃鏡操作，給予患者面罩吸氧輔助呼吸。

1.3 觀察指標

分別記錄所有患者在麻醉前（T0）、置入胃鏡時（T1）、退出胃鏡時（T2）以及術畢后15 min時（T3）的MBP、HR 變化情況。記錄手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、不良反應發生情況（包括有無嗆咳、體動、呼吸抑制即SpO2低于90%需要面罩給氧、術后惡心、嘔吐、眩暈等）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點MBP的比較

兩組患者T1、T2時的MBP 低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1、T2時，A組患者的MBP 高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T0、T3時，兩組患者的MBP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點MBP的比較（mmHg，）

表2 兩組患者不同時間點MBP的比較（mmHg，）

與本組T0 比較，*P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 A組（n=50）B組（n=50）t值P值84.84±10.75 83.18±7.71 0.89 0.38 75.00±7.71*66.48±7.17*5.72 0.00 80.04±10.66*73.0±10.08*3.10 0.00 82.36±7.99 82.76±7.94 0.25 0.80

2.2 兩組患者不同時間點HR的比較

兩組患者T1、T2時的HR 低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者T3時的HR 與本組T0比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T2時，A組患者的HR高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T0、T1、T3時，兩組患者的HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時間點HR的比較（次/min，）

表3 兩組患者不同時間點HR的比較（次/min，）

與本組T0 比較，*P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 A組（n=50）B組（n=50）t值P值74.56±10.87 73.80±10.88 0.35 0.73 68.16±6.55*66.60±7.15*1.14 0.26 69.92±8.28*65.76±7.26*2.67 0.01 73.60±10.08 75.70±8.69 1.12 0.27

2.3 兩組患者手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量的比較

A組患者的蘇醒時間短于B組，丙泊酚用量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量的比較（）

表4 兩組患者手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量的比較（）

組別 手術時間（min） 蘇醒時間（min） 丙泊酚用量（mg/kg）A組（n=50）B組（n=50）t值P值9.68±1.30 9.62±1.43 0.22 0.83 6.49±1.11 7.72±1.62 4.43 0.00 1.65±0.23 2.03±0.42 5.59 0.00

2.4 兩組患者不良反應總發生率的比較

兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

在消化道疾病的診療中，如果懷疑有黏膜損害或者有新生物的疾病，大多以內鏡作為首選[5-7]。隨著醫療水平的提高，胃鏡檢查已經逐漸成為常規體檢的一部分，胃鏡對于早期胃癌的診斷臨床應用價值比較高[8-10]。然而胃鏡檢查術畢竟是一種侵入性的操作，由于患者的恐懼、惡心以及嘔吐等不適，可能給患者帶來很大痛苦，甚至有很多患者不能順利的完成鏡檢。所以，隨著人們生活水平的提高，舒適化醫療的無痛胃鏡檢查的開展越來越廣泛[11-13]。

丙泊酚具有催眠、鎮靜與遺忘的作用，另外可以產生輕度的鎮痛。另外使用丙泊酚蘇醒后，患者有安寧和舒適感，使得患者易于接受丙泊酚麻醉[14]。目前在門診無痛胃鏡檢查中，丙泊酚是應用最廣泛的藥物之一。然而丙泊酚本身鎮痛作用較弱，單獨使用丙泊酚時，往往出現體動等反應，為了順利完成檢查，不得不增加丙泊酚的用量，部分患者可出現SpO2下降，甚至呼吸、循環抑制等不良反應，所以門診常常聯合使用麻醉鎮痛藥物來完成手術[15-18]。

鹽酸納布啡是一種半合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑。它能夠與μ、κ 和δ 受體相結合，從而激動κ 受體，產生了中樞性鎮痛、鎮靜的作用；而部分拮抗μ 受體原因，減輕了關于激動μ 受體產生的副作用，故具有呼吸抑制、惡心嘔吐以及瘙癢較少的優點，在術后鎮痛以及臨床麻醉等方面應用逐漸增多[19-21]。鹽酸納布啡自2015年國產化以來，最近在臨床中的應用越來越多，尤其是消化內鏡檢查中應用有明顯增加的趨勢。

兩組患者T1、T2時的MBP 以及HR 低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1、T2時，A組患者的MBP、HR高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者的蘇醒時間短于B組，丙泊酚用量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究結果顯示，兩組患者T1、T2時的MBP 以及HR 低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩組均能夠抑制置入胃鏡時的刺激。本研究結果顯示，T1、T2時，A組患者的MBP 高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T2時，A組患者的HR 高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示A組患者的MBP、HR循環更加穩定，可能由于鹽酸納布啡激動κ 受體，鎮痛起效快、效果強以及鎮痛時間久[22]，從而減少了丙泊酚的用量，使血壓、HR 更加平穩，有利于患者血流動力學的穩定。鹽酸納布啡具激動與拮抗雙重作用有關，對于內臟痛的效果更佳，用于心功能不全、高血壓等患者，具有更高安全性、不增加心臟負荷等特點[23-24]。

另外，本研究結果顯示，A組患者的蘇醒時間短于B組，丙泊酚用量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，雖然丙泊酚具有起效快、蘇醒快等特點，但是由于鎮痛作用較弱，為了滿足胃鏡檢查的麻醉效果，麻醉醫生往往采取增加丙泊酚的用量方法。然而隨著丙泊酚用量的增加，患者的血壓、HR 有一定程度降低，不利于循環穩定。復合應用鹽酸納布菲，減少丙泊酚用量，有助于減輕丙泊酚單獨應用引起的不良反應，降低丙泊酚使用劑量，縮短患者蘇醒時間[15，25-27]。雖然本研究結果還顯示，兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但是A組體動患者要明顯少于B組。

綜上所述，無痛胃鏡檢查中，復合麻醉性鎮痛藥物鹽酸納布啡，較單獨應用丙泊酚，循環穩定，麻醉蘇醒更迅速，不良反應少，更加安全、有效，是一種很好的用藥選擇。