經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術后不同時期行腹腔鏡膽囊切除術在老年重癥急性膽囊炎中的應用研究

張德強，朱曉東，林永儉

（江門市新會區(qū)中醫(yī)院外一科，廣東 江門 529100）

急性膽囊炎患者常合并惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者甚至可并發(fā)全身性黃疸。因此，盡早進行積極有效的治療在臨床上至關重要。目前臨床上治療重癥急性膽囊炎一般先排出患者感染膽汁后，再選擇病情平穩(wěn)期進行腹腔鏡膽囊切除術（LC）[1]。近年來聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）和LC進行治療的應用越來越多，但對于PTGD后行LC時機的選擇仍存在爭議，有研究顯示，在PTGD后擇期行LC（如2～4個月后）不僅可以減輕手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，還能降低手術中轉開腹的風險，有利于提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生情況[2]。因此本研究將重點探討PTGD后不同時期采取LC在老年重癥急性膽囊炎中的應用效果，以期為臨床LC手術時機的選擇提供一定的參考，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2018年2月至2020年3月江門市新會區(qū)中醫(yī)院收治的66例老年重癥急性膽囊炎患者分為對照組（33例）和觀察組（33例）。其中對照組患者年齡60～76歲，平均（66.37±5.18）歲；體質量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（22.49±2.95）kg/m2；男性13例，女性20例。觀察組患者年齡60～78歲，平均（66.83±6.72）歲；BMI 17～27 kg/m2，平均（22.85±3.52）kg/m2；男性11例，女性22例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），組間具有可比性。納入標準：與《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》[3]中關于重癥急性膽囊炎的診斷標準相符合者；發(fā)病時間＜ 3 d者；符合PTGD適應證且完成手術者。排除標準：合并有膽總管結石、腹膜炎、急性胰腺炎等疾病；有其他器官功能障礙或惡性腫瘤；有上腹部手術史；有精神或心理疾病無法正常配合研究。患者或家屬簽署知情同意書，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法患者先行PTGD：在超聲引導下，在患者膽囊中上部約1/3處行穿刺操作，抽出膽汁，然后安置豬尾導管，術后使用甲硝唑清潔引流管。觀察組患者于PTGD拔除引流管后2～4個月行LC；對照組患者于PTGD拔除引流管后2個月以內(nèi)行LC。LC：對患者進行全身麻醉后，建立氣腹并將氣壓維持在12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。進行3孔腹腔鏡手術，通過腹腔鏡觀察患者膽囊和腹腔粘連情況，切開膽囊三角區(qū)漿膜，將膽囊分離后，用可吸收生物夾將膽囊頸部膽囊管和膽囊管近端夾住，切除二者之間的膽囊管并切斷膽囊動脈，切除膽囊，隨后為患者進行清洗并縫合切口。兩組患者均未中轉開腹。

1.3 觀察指標①對比兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。②于術前、術后24 h抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL作為檢測標本，3 000 r/min的轉速離心5 min，將上清取出后置于-70 ℃環(huán)境下貯存，檢測前提前取出待其復溫，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平并比較。③對比兩組患者肝臟損傷、腹腔出血、腸穿孔、膽漏、切口感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用表示，行t檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標觀察組患者手術時間和住院時間均比對照組短，同時術中出血量較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較()

表1 兩組患者圍術期指標比較()

組別 例數(shù) 手術時間(h) 住院時間(d) 術中出血量(mL)觀察組 33 1.02±0.16 7.18±1.53 54.62±6.84對照組 33 1.37±0.21 11.25±2.62 68.16±6.43 t 值 7.616 7.706 8.285 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 炎癥因子水平術后24 h兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6均較術前上升，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與治療前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏 -C 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白介素 -6。

hs-CRP(mg/L) TNF-α(μg/L) IL-6(ng/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組 33 23.62±4.27 29.86±5.32* 69.27±7.53 86.34±7.61* 81.75±9.36 96.38±11.25*對照組 33 23.85±4.36 34.52±5.74* 68.73±7.46 105.29±9.47* 81.42±10.13 115.72±14.37*t 值 0.217 3.421 0.293 8.961 0.137 6.088 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

2.3 并發(fā)癥觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

急性膽囊炎屬于臨床上常見的急腹癥之一，且老年重癥急性膽囊炎具有起病急、病情發(fā)展迅速、急診手術困難等特點，嚴重者可引發(fā)肝功能嚴重損傷、衰竭等，甚至可導致患者死亡。臨床治療通常會采取保守療法，觀察患者病情，待病情穩(wěn)定后再行手術治療。但有部分患者病情未見好轉。因此，可考慮采用傳統(tǒng)開腹術、膽囊造瘺術、PTGD等。長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，LC為治療急性膽囊炎最徹底的治療方案。

臨床研究顯示，急性膽囊炎患者宜在癥狀出現(xiàn)后的24～72 h內(nèi)行LC，若超過72 h行LC，膽囊與周圍組織易出現(xiàn)較為嚴重的炎癥反應，局部組織出現(xiàn)水腫，與其他組織粘連，從而使手術難度增加，中轉開腹率較高，尤其對于老年患者，麻醉和氣腹的建立也會使LC的手術風險增加[4]。因此需首先采用膽囊減壓引流術緩解患者的臨床癥狀。PTGD具有微創(chuàng)、操作方便等特點，且療效確切，配合全身抗感染治療可有效緩解患者臨床癥狀，同時為行LC贏得時間。關于PTGD術后行LC的時機目前仍有較大爭議，術后1個月行LC可能會增加中轉開腹的發(fā)生率；術后3個月行LC則手術操作較為困難；術后4～5個月行LC可能會增加膽囊三角粘連的發(fā)生風險。本次研究結果顯示，觀察組患者手術時間和住院時間都比對照組縮短，同時觀察組患者術中出血較少，提示PTGD拔出引流管后2～4個月行LC更利于減少術中出血，減輕手術對患者的損傷，利于患者盡快康復。吳開李等[5]研究顯示，PTGD和LC間隔時間在2個月以內(nèi)時，患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能是2個月內(nèi)患者病情尚未穩(wěn)定，炎癥反應尚未完全消退，膽囊壁仍存在水腫的情況，這為LC中膽囊三角分離增加了難度。PTGD后2個月，患者炎癥反應明顯減退，此時行LC風險相對較低。

本次研究顯示，觀察組患者術后24 h炎癥因子水平低于對照組。LC手術時，氣腹、電凝電切均會使患者肝功能受損，而PTGD拔出引流管后2～4個月行LC的手術時間明顯短，氣腹時間亦短，從而可減輕對肝功能的損傷，也可起到抑制炎癥因子分泌的作用[6-7]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，表明在PTGD后2～4個月行LC患者創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥較少，患者能快速恢復。

綜上，PTGD后2～4個月行LC術可明顯縮短老年重癥急性胰腺炎患者手術時間、減少術中出血量，抑制炎癥反應，且安全性較高，具有較高的推廣應用價值。