兒童孤獨癥譜系障礙180例中醫證型分布及規律探討*

周榮易，馬丙祥△，周 正，黨偉利，張 晰，張曉蒙

(1. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000； 2. 河南省中西醫結合兒童醫院， 鄭州 450000)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)是近年來臨床較常見的嚴重神經發育障礙性疾病，以語言發育障礙、社會交往及適應能力異常、刻板重復行為和興趣狹窄等為主要特征[1]。全球發病率不斷增高，國外兒童發病率約為1/68[2]。我國目前尚缺乏全國性流行病學數據，依據國際發病率粗略估算，我國約有300～500萬ASD患兒。本病病因及發病機制不明，亦沒有特效治療藥物，大多需終身治療[3]。更有報道顯示，ASD患兒常共患癲癇[4]、注意缺陷與多動障礙 (attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)[5]、焦慮、抑郁等疾病[6]，使得疾病治療復雜化。罹患ASD不僅使患兒社會適應能力嚴重下降，更會給家庭帶來沉重的心理及經濟負擔，進而導致一系列社會問題[7]。ASD從首次報道至今已有70余年的歷史[8]，而國內醫學界對本病的研究報道較少，尚處于起步階段。在中醫藥領域，中醫古籍中未見ASD的記載，依據其臨床癥狀屬于中醫學“童昏、語遲、視無情、無慧”等疾病范疇[9]。當前針對ASD 國際主流治療方案為綜合康復治療，可在一定程度上改善病情，但仍存在一定的局限性[10]。研究顯示，中醫藥干預在本病的治療中大有可為之處[7]。而截至目前，中醫藥領域尚未見系統、較大樣本的病證研究報道，亦沒有行業指南等發布，ASD的辨病辨證依據缺乏。基于此，為系統了解ASD的發病特點、中醫證型分布及規律，筆者搜集河南省中西醫結合兒童醫院兒童腦病診療康復中心2018年1月至2019年1月診斷為ASD并住院患兒180例進行回顧分析，總結其中醫證型分布情況及變化規律，為中醫藥同行進一步認識兒童孤獨癥提供參考，以期更好地服務于中醫藥治療孤獨癥的臨床研究。

1 資料

1.1 一般資料

180例病例資料來源于河南省中西醫結合兒童醫院兒童腦病診療康復中心、河南省中西醫結合兒童康復中心2018年1月至2019年1月診斷為ASD的患兒，其中男147例(81.67%)，女33例(18.33%)，男女比例約4.45∶1；最小年齡18個月，最大年齡144個月，平均年齡(41.92±22.19)個月。本研究已獲得河南省中西醫結合兒童醫院倫理委員會批準(倫理學批號2019HL-084-02)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 依據美國精神疾病診斷統計手冊第五版(DSM-V)制定標準[11]，并結合孤獨癥行為量表(ABC量表)：總分≥31分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀；總分≥67分提示存在孤獨癥樣癥狀；孤獨癥評定量表(CARS量表)[12]：總分<30分為非孤獨癥；總分30～36分為輕至中度孤獨癥；總分≥36分為重度孤獨癥，采用臨床癥狀與量表數據結合模式綜合診斷。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》及相關證型報道制定ASD中醫辨證標準[13-15]。粗擬證型10種，經不少于5位從醫30年以上中醫兒科情志病專家匿名篩選歸納出5種證型作為辨證標準實施。心肝火旺證：不語或少語，時有尖叫，聲音高亢，刻板動作，或行為孤僻，目光回避，伴有急躁易怒、多動、注意力不集中，情緒不寧，跑跳無常，不易管教，少寐或夜寐不安，時有便秘溲黃，舌質紅或舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦或數，指紋紫滯，易混證型需與肝火熾盛證進行鑒別辨證[16]；痰蒙心竅證：喃喃自語，語義不清，行為孤僻，刻板動作，目不視人，伴有表情淡漠、神情呆滯，對指令充耳不聞，舌質淡，舌體胖大，苔膩脈滑，指紋淡紫，易混證型需與痰熱內擾證相鑒別[16]；心脾兩虛證：少語或不語，語言重復，行為孤僻，刻板動作，伴神疲乏力，少氣懶言，膽怯易驚，夜寐易醒，肢冷或有自汗，面色少華，納差，舌淡苔薄白，脈細弱，指紋色淡，易混證型需與膽氣虛證相鑒別[16]；腎精虧虛證：語言發育遲緩，少語，行為孤僻，反應遲鈍，刻板動作，伴有運動發育遲緩，身材矮小,筋骨痿軟，動作笨拙，舌淡紅，脈細弱，指紋沉而色淡，易混證型需與肝腎陰虛證相鑒別[16]；肝郁脾虛證：不語或少語，目光回避，急躁易怒，沖動任性，或表情淡漠，情志抑郁，形體消瘦，神疲乏力，面色不華，食少納呆，脘腹脹滿，時腹不爽，大便不調，舌淡紅，苔白膩，脈弦緩，易混證型需與肝氣郁滯證相鑒別[16]。

1.3 納入標準

符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準患者；不伴有嚴重器質性病變、腦部結構性改變者；患兒雖伴有其他疾病但不影響第一診斷且無需特殊處理；監護人知情并同意。

1.4 排除標準

不符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準患者；伴有嚴重器質性病變、腦部結構性改變者；診斷為Rett綜合征、脆性X綜合征、結節性硬化等發育障礙患者；有明確其他疾病導致智力低下或出現與本病類似癥狀者。

2 方法

2.1 研究方法

依據上述標準篩選入組患者180例，所有患者進行ASD常規康復治療，同時依據中醫四診資料辨證用藥。辨證屬心肝火旺者方選龍膽瀉肝丸合安神定志丸(《醫學心悟》)加減；辨證屬心脾兩虛者方選歸脾湯合養心湯(《古今醫統》)加減；辨證屬痰蒙心竅者方選滌痰湯(《濟生方》)合溫膽湯加減；辨證屬腎精虧虛者方選六味地黃丸合菖蒲丸(《普濟方》)加減[17]；辨證屬脾虛肝亢者方選逍遙散(《太平惠民和濟局方》)合參苓白術散加減。記錄患者的一般情況及辨證治療情況，因ASD患兒需長期治療，但服藥配合度較差，為保證依從性，故選擇1個月為1個療程，觀察3個療程。

2.2 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics19.0軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗或確切概率法，計量資料符合正態分布者采用t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 180例病例中醫證型分布及變化情況

表1示，所搜集孤獨癥病例中首診以心脾兩虛證最為常見(62.2%)，其次為腎精虧虛證(14.4%)及脾虛肝亢證(11.1%)，心肝火旺證及痰蒙心竅證較為少見。經辨證治療后中醫證型分布特點呈變化趨勢，心脾兩虛證在首診及治療過程中一直占據主導地位。隨著治療的不斷進行，心肝火旺證及痰蒙心竅證逐漸減少，由第1療程的8.33%逐漸減少為1.1%及2.2%，而心脾兩虛證則從第1療程的57.78%上升到74.4%，證型占有率不斷提高。腎精虧虛證隨治療逐步減少，而脾虛肝亢證則緩慢增加。綜合分析整個治療過程中，心脾兩虛證始終占據主導地位，且隨著治療的不斷增加，實證的心肝火旺證及痰蒙心竅證不斷減少，逐漸轉變為虛證范圍。

表1 180例病例中醫證型分布及變化情況比較[例(%)]

3.2 發病年齡與中醫證型的相關性

表2示，通過對數據進行確切概率法分析，表明不同發病年齡與中醫證型分布比較差異無統計學意義(P=0.174)，說明發病年齡與中醫證型變化無顯著相關性。從整體數據分析，發病年齡<72月(6歲)占總病例數的93.89%，發病年齡趨于低齡化，年齡在24～72月齡患兒心脾兩虛證最為常見，且呈現虛實證型同時出現的現象。

表2 180例孤獨癥患兒發病年齡與中醫證型的相關性分析比較[例(%)]

3.3 病程與中醫證型分布相關性

表3示，通過對數據進行確切概率法分析，表明病程與中醫證型分布比較差異無統計學意義(P=0.363)，說明病程長短與中醫證型變化無顯著相關性。

表3 180例孤獨癥患兒病程與中醫證型分布相關性分析[例(%)]

4 討論

近來學界廣泛強調早期診斷及早期干預對ASD患兒的重大意義，認為3歲以內是ASD干預的黃金時期[18-19]，并建議對可疑病例進行超早期干預[20]。因此本次研究對ASD的診斷年齡放寬至1歲始，對年齡較小患兒采用關鍵發育節點病史評估與家長量表評分相結合的方法進行臨床診斷，以期早發現、早治療。本次研究的180例病例中約有75% ASD患兒在4周歲之前表現出ASD的典型癥狀，90%以上在6周歲前表現出典型癥狀，因此早期篩查診斷意義重大，也符合臨床實際。盡管國內研究顯示個體癥狀輕重、居住地區、父母文化程度等都是影響 ASD 診斷年齡的重要因素[21]，但非醫因素可控性有限，要求臨床醫生需要提高早期警覺意識，做好早期篩查工作。本研究經專家篩選初定5種常見證型進行ASD中醫證型分布規律及演變規律的初步探索，結果發現ASD中醫證型以虛證為主，實證較少，首診心脾兩虛證最為常見，顯著多于腎精虧虛證。傳統觀念認為，ASD發病是先后天因素共同作用的結果，先天腎精虧虛應為發病的根本。本次研究病例結果提示，后天心脾不足更為常見，可能提示本病雖有先天稟賦不足，但后天因素亦不可忽視，養“后天”以資“先天”應作為本病的總體治則進行深入研究。通過分析病程、發病年齡與中醫證型的相關性發現，病程、發病年齡與中醫證型分布無相關性。在本病的治療過程中疾病證型呈動態變化，實證逐漸減少，虛證逐漸增多，且心脾兩虛證一直占據主導地位，并隨著治療時間的延長病例逐漸增多，由此分析心比較脾兩臟與本病關系密切。這一結果與已有報道的主要證型既相關亦表現出一定的差異性[9,15,22-23]。中醫認為本病的病位在腦，與心、脾、肝、腎關系密切[24]。腦為髓之海，《素問·五臟生成篇》曰: “諸髓者,皆屬于腦。”關于腦的功能，明代醫學大家李時珍[25]曾總結為“腦為元神之府”“腦實則神全，神全則氣全，氣全則形全, 形全則百關調于內，八邪消于外”。且現代研究顯示，“元神”與個體心理、言語、意識活動息息相關[26]，故腦海不充則會表現出“童昏”“五遲”“視無情”等癥狀。腎為先天之本，藏精生髓，若先天腎精虧虛不能化髓充腦,神明則為之不用,元神不得滋養而發為本病。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》: “心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心藏神主神志，調控人體的精神、意識、思維等活動，只有心氣充沛、心神有所養，才能意識清楚、思維敏捷；若心失所養或心火擾動，則易出現藏神失職、神志不清的表現。且舌為心之苗，《靈樞·憂恚無言》：“舌者,聲音之機也。”心氣通于舌，心氣充舌體才能柔軟靈活,語聲流利清亮，故心氣不充則易出現神不足、語不清等癥狀[27]。脾為后天之本，氣血生化之源，小兒生理上脾常不足，且孤獨癥兒童挑食、偏食易損傷脾胃，致使后天之本虧虛，氣血生化乏源，既不能上奉于腦，又不能奉心化赤濡養心脈，血不養心則神不守舍，故出現孤獨癥癥狀。肝主疏泄, 具有調暢氣機的作用。肝失疏泄則肝氣郁滯,心情抑郁。此外，肝藏血主筋脈，肝血虧損筋骨失養則動作刻板重復，行動笨拙。加之ASD兒童行為特殊,無法準確表達所思所需，在生活中會不可避免地受到指責和訓斥，而自身又無法言明，極易造成患兒肝氣郁滯進一步影響肝主疏泄及后天脾胃的生理功能[28]。故孤獨癥病位在腦，與心、脾、肝、腎關系密切，而心脾兩臟尤為關鍵。

綜合本次中醫證型變化研究數據，ASD中醫證型以虛證為主，心脾兩虛證始終占據主導地位。提示在治療過程中，早期治療以清補結合為宜，后期以補益心脾為要，隨癥加減。重視心脾、補益心脾應貫穿于疾病診治全程。本次研究病例數量有限，未進行多中心采樣，后期研究尚需進一步增加樣本數與采樣方法，以期為中醫藥治療ASD提供參考依據。