190例特發性良性陣發性位置性眩暈患者半規管功能分析

李錦玉 李玲 趙堃 葉放蕾

鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區耳科 (鄭州 450052)

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal position vertigo,BPPV）是最常見的眩暈性疾病之一，是引起外周性眩暈的主要病因，占17%-20%[1]。根據BPPV發病原因，臨床將其分為特發性與繼發性BPPV兩類。其中特發性BPPV多屬于未明確發病因素的疾??；繼發性BPPV則多繼發于其他耳科或全身系統疾病。目前對于特發性BPPV的半規管功能研究較少，其半規管功能是否異常仍存在爭議[2]。本研究通過對190例特發性BPPV患者的半規管功能進行研究，進而探究其可能的發病機制，從而對BPPV患者的預防治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來自2019年8月至2020年2月鄭州大學第一附屬醫院耳科（鄭東院區）的單側特發性BPPV患者190例，包括后半規管BPPV患者162例，水平半規管BPPV患者28例。其中男83例，女107例，男女比為1∶1.28；年齡21-84歲，平均（51.7±12.3）歲。同期另有1例上半規管管石癥患者，1例右側水平半規管輕嵴帽結石癥患者，3例右側后半規管壺腹嵴帽結石癥患者，因例數少而未納入本項研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：對患者進行詳細的病史調查后均行Dix-Hallpike和Roll-test兩項試驗，觀察患者眼震情況，根據中華耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的2017版BPPV診斷和治療指南為標準[3]。排除標準：繼發性BPPV，如梅尼埃病、中耳炎、頭部外傷、前庭神經炎、特發性突聾、偏頭痛、手術后以及應用耳毒性藥物等。

1.3 實驗方法

冷熱試驗：選用丹麥國際聽力前庭功能檢查系統（眼震視圖儀）VO425進行記錄和觀察。采用24°C、50°C的冷熱氣灌注。，結果異常判定標準為：半規管輕癱（CP）值超過25%或雙側反應減弱[4]；vHIT：選用丹麥國際聽力甩頭試驗儀（Eyeseecam）進行檢測。每個半規管平面內完成15-20次脈沖甩頭，分別測試6個半規管。結果異常判定標準為：水平半規管增益值低于0.80，垂直半規管增益值低于0.70，半數以上的頭脈沖測試出現隱性或顯性掃視波[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學處理，計數資料用百分率（%）表示，比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冷熱試驗結果分析

190例特發性BPPV患者進行冷熱試驗，異常者有146例（76.84%），正常者44例（23.16%）。其中162例后半規管BPPV患者中，冷熱試驗異常者有129例（79.63%），正常者33例（20.37%）；28例水平半規管BPPV患者中異常者有17例（60.71%），正常者有11例（39.29%）；二者比較，差異有統計學意義（χ2=4.800,P=0.028）。在129例冷熱試驗異常的后半規管BPPV患者中，與BPPV患者同側半規管異常者53例（41.09%），對側半規管異常者49例（37.98%），雙側半規管均異常者31例（20.93%）。在17例異常水平半規管BPPV患者中，與BPPV患者同側半規管異常者8例（47.05%），對側異常者5例（29.41%），雙側均異常4例（23.53%）；后半規管BPPV患者與水平半規管BPPV患者冷熱試驗異常側別分布情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.475，P=0.789）見表1。

表1 CT結果分析Table 1 CT results

2.2 vHIT結果分析

對190例特發性BPPV患者中的26例患者進行視頻頭脈沖試驗，異常者有17例（65.38%），正常者有9例（34.62%）。其中后半規管異常者12例（70.59%），正常者5例（29.41%），水平半規管異常者5例（55.56%），正常者4例（44.44%）；二者比較，差異無統計學意義（通過Fisher精確檢驗，P=0.667）。在12例異常后半規管BPPV患者中，與BPPV患者同側異常者7例（58.33%），對側異常者5例（41.67%）；5例異常水平半規管BPPV患者中，同側異常者 3例（60.00%），對側異常者 2例（40.00%）。后半規管與水平半規管異常側別分布情況比較，差異無統計學意義（通過Fisher精確檢驗，P=1.000）。在17例異常者中，水平半規管VOR增益降低9例，后半規管VOR增益降低5例，3例為增益正常但出現半數以上的掃視波，見表2。

表2 vHIT結果分析Table 2 vHIT results

2.3 冷熱試驗和vHIT結果比較

26例同時行冷熱試驗（CT）及vHIT異常結果比較見表3。在26例冷熱試驗及vHIT中，其中冷熱試驗異常19例（73.08%）vHIT異常17例（65.38%），二者總異常24例（92.31%）；冷熱試驗異常率與vHIT異常率比較，差異無統計學意義（通過Fisher精確檢驗，P=1.000），見表3。

表3 CT和vHIT結果比較Table 3 Comparison of CT and vHIT results

3 討論

BPPV是一種臨床中較為常見的周圍性眩暈病癥，Bárány[6]在 1921 年首先提出位置性眩暈的概念，1952年Dix和Hallpike進一步將其闡明。目前對其臨床特征日漸明確，診療策略愈加完善，但其發病機制仍不明確。

目前冷熱試驗的運用對半規管功能的評估有著重要意義，其主要評估半規管的低頻功能，是用于評估前庭功能的經典技術。有研究顯示[7]，BPPV半規管與橢圓囊損傷具有同源性，提示BPPV是前庭感受器多發性病損的特殊表現形式之一，我們的結果也發現對190例病人做冷熱試驗，有146人異常，且同側與對側異常分別占41.78%和36.99%，雙側異常占21.23%，提示BPPV患者存在半規管損傷，且不是局限的單側的而是廣泛的損傷。冷熱試驗主要刺激的是外半規管，對垂直半規管不構成刺激，但BPPV主要發生在后半規管。本研究中后半規管管石癥有162例，后半規管管石癥冷熱試驗異常有129例，表明79.63%的后半規管管石癥患者也存在水平半規管的功能減退。以往學者的觀點更傾向于除水平半規管BPPV、壺腹嵴頂BPPV外，其他大部分后半規管BPPV不影響冷熱試驗結果，并因此忽視冷熱試驗對BPPV全面評估的意義[7]，本研究冷熱試驗中后半規管BPPV患者異常率與水平半規管BPPV患者異常率相比有差異，提示異位耳石不是半規管損傷的主要原因，可能部分特發性BPPV患者有前庭的廣泛損傷，不只一個半規管受累，不論是水平半規管還是后半規管BPPV患者都有可能使冷熱試驗結果出現異常。Aw[8]等研究發現，冷熱試驗結果不僅反應了水平半規管的功能，后半規管也參與冷熱試驗。

有研究發現，半規管壺腹嵴的毛細胞分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種，Ⅰ型毛細胞主要分布在壺腹嵴的中央部位，主要感受高頻的刺激，而Ⅱ型主要分布于壺腹嵴的周圍，主要感受低頻的刺激[5,9]，這種差異的臨床效應就是半規管壺腹嵴呈現出的頻率選擇性，因此前庭功能測評只有采用多頻檢測技術才能更全面評估半規管功能。vHIT則屬于高頻功能的檢查，通過電腦記錄分析甩頭過程中的眼動情況，計算量化眼動與頭動的增益比，并可以客觀記錄隱性及顯性掃視波，能評估三對六個半規管高頻功能[5]。本研究中26例患者行vHIT檢查，17例異常，17例異常患者中，水平半規管VOR增益降低9例，后半規管VOR增益降低5例，3例為增益正常但出現半數以上的掃視波，這表明在本研究的BPPV患者中，vHIT常表現為VOR增益降低，病變側及健側半規管功能異常都可在vHIT中被檢測出，且有5例冷熱試驗結果正常的患者，vHIT表現為異常，提示BPPV的高頻損傷不在低頻損傷基礎之上，可以表現為選擇性高頻損傷。國內文獻有報道[5,10]，BPPV的半規管損傷可能不是由脫落耳石引起的，而是由廣泛的前庭末梢病變引起的，從而出現BPPV患者的半規管功能受損情況為同側別、異側別或雙側異常。

本研究同時進行vHIT和冷熱試驗的26例BPPV患者中，半規管功能總異常24例，總異常率為92.31%，其中冷熱試驗異常19例（73.08%），vHIT異常17例（65.38%），表明了冷熱試驗和vHIT聯合可提高半規管的受損檢出率，Colagiorgio Paolo[11]也認為冷熱試驗和視頻頭脈沖試驗的聯合應用，對患者半規管功能的全面評估有很大的意義，兩者聯合拓展了半規管功能的頻率檢查范圍。

本研究結果中，BPPV患者冷熱試驗和vHIT的異常率較高，可能的影響因素為患者的中樞代償不斷建立，直至耳石脫落至半規管才有BPPV的表現，繼而以特發性BPPV為首發癥狀就診，從而掩蓋了其他眩暈疾病的表現。有文獻報道，應用vHIT來檢查半規管功能時，其異常率為17.8%-94.2%[12,13]，這些結果與各檢測單位的判斷標準有關，也與操作者的手法熟練程度有關。

綜上所述，大部分特發性BPPV病人存在不同程度的廣泛的半規管功能損傷，異位耳石不是其損傷的主要原因，可能為半規管的病損為漸進性，隨著中樞代償不斷建立而無眩暈癥狀，從而以BPPV為表象并存在廣泛半規管損傷。冷熱試驗和vHIT檢測的聯合應用，對特發性BPPV的全面評估有很大的價值，且有助于患者的治療和康復，如對有半規管損傷的患者可行前庭康復訓練等進行治療。本研究樣本量偏小且選取的病例病變局限于單側半規管受累，對樣本的病程和年齡沒有進行分類，下一步可以增加對照試驗，進行進一步研究。